XI gastropäivät 12.-13.2.2009
Marina Congress Center, Helsinki
Järjestelyvastuu Suomen Gastroenterologiayhdistys.
Gastroenterologisia ja –kirurgisia infektiota.
XI Gastropäivät, Helsinki 12.-13.2.2009
GASTROENTEROLOGISET INFEKTIOT
Torstai 12.2.2009
10.30-10.50 Ulosteensiirto toistuvassa Clostridium difficile-infektiossa – toimiva hoito? / el Niilo Härkönen, MKS
Luennon sisältöä osittain tiivistetty.
|
ULOSTEENSIIRTO VAIKEASSA CLOSTRIDIUM DIFFICILE -RIPULISSA el Niilo Härkönen, Mikkelin keskussairaala |
|
Ulosteensiirto - Palautetaan kolonin normaali bakteerikanta - Tärkein indikaatio uusiutuva ja kroonistunut Cl. difficile - Myös colitis ulcerosa, Crohnin tauti tai ummetus voi olla indikaationa |
|
Toteutus - 1 dl ulostetta liotetaan veteen, siivilöidään - 100 - 500 ml ruiskutetaan joko kolonoskoopin, gastroskoopin tai peräruiskeen avulla - toimenpide voidaan uusia tarvittaessa
|
|
Ulosteeensiirto - on vanha hoitomuoto: 60-luvulla yleinen Helsingin Kirurgisessa sairaalassa (Hannu Myllärniemi) - Helsingin Kirurgisen sairaalan tietotaito unohdettu 40 vuodeksi - Thomas J. Borogy (Centre of Digestive Diseases, Sydney) - > 1000 ulosteensiirtoa - tapausselostukset 1950 - 2000: 86 - 92% paraneminen Prof. Thomas Borogy aloitti ulosteensiirrot v. 1984 ja hänen kilinikassaan tehty tähän mennessä yli tuhat toimenpidettä. Hän on käyttänyt viittä vakituista luovuttajaa sekä omaisluovuttajia. Ulosteensiirrolla hän on myös hoitanut colitis ulcerosa -potilaita. (Pyydettäessä lisätietoja CU -potilaiden hoidosta ulosteensiirrolla saa el Niilo Härköseltä) Prof. Borody on tutkinut kirjallisuutta vuosilta 1950 - 2000. Hän löysi 17 julkaisua, lähinnä tapausselostuksia, joissa hoidettu 150 Cl.difficile -potilasta ulosteensiirrolla. Paranemisprosentti 86 - 92%. Epäonnistuminen katsottiin johtuvan liian pienten ulostemäärien käytöstä. |
|
Ulosteensiirto - Norjassa prof. Arnold Berstad (Bergen) 1995 lähtien - levinnyt useisiin Norjan sairaaloihin - Suomessa vähän käytetty vielä! Sisätautiprofessori Arnold Berstad ulosteensiirrot alkaen v. 1995 ja ensimmäisessä ryhmässä 18 potilasta. Tulokset hyviä -> rutiinitoimenpide Haukelandin sairaalassa uusiutuvan Cl.difficile -ripulin hoidossa. Menetelmä on levinnyt aika laajalle Norjassa. |
|
Omat kokemukset - vuodesta 1995 lähtien 13 potilasta parantunut - potilaat ottavat yhteyttä koko Suomesta - pitäisi ennokkoluulottomasti tehdä muuallakin, koska yksinkertainen toimenpide Tein ensimmäisen ulosteensiirron v. 1995 Mikkelin keskussairaalassa ja v. 1996 Duodecim julkaisi ko. tapausselostuksen. Kaiken kaikkiaan Mikkelissä hoidettu 13 potilasta ulosteensiirrolla, joista viime vuonna 3 potilasta yksityisvastaanotollani, koska eivät päässeet kotipaikkakunnillaan (Kotka, Kuopio ja Turku) ulosteensiirtoon. Yksi potilas on käyty hoitamassa myös Kuusamossa. Kaikki toimenpiteet on totaalikolonoskopian kautta. |
|
Omat kokemukset - Duodecin ja Lääkärilehti eivät halunneet julkaista - vapaa lehdistö ja TV ennakkoluulottomia - randomisaatiot puuttuvat Tapausselostukseni Cl.difficilen hoidostav.1996 ei kuitenkaan saavuttanut lääkärikuntaa, vaan potilaat ovat internetin avulla löytäneet minut ja puhelinsoittoja on tullut maan eri puolilta. Potilaita on hoidettu kuukausia ja jopa vuosia vankomysiinillä. Potilaat laihtuivat usein rajusti ja olivat huonossa kunnossa ilma toivoakaan paremmasta. Hoitavat lääkärit eivät olleet tietoisia ulosteensiirrosta ja nekin jotka jotain tiesivätkin eivät tehneet toimenpidettä. Potilaita kehoitettiin hakeutumaan ulkomaille ulosteensiirtoon. Pisin tietooni tullut vankomysiinihoito on kestänyt lähes 6 vuotta eivätkä hoitaneet lääkärit vieläkään olleet halukkaita tekemään ulosteensiirtoa, kun ehdotin sitä heille. Päätin tehdä jotain asian korjaamiseksi. Kirjoitin hyvän artikkelin ulosteensiirrosta ja tarjosin sitä Lääkärilehteen ja Duodecim -lehteen. Molemmat kieltäytyivät julkaisemasta sitä. Silloin ajattelin kyllä, että onhan asiat valtakunnassa huonosti, kun ulosteensiirrosta ei saa edes kirjoittaa.
Onneksi on vapaa lehdistö. Tietoa ulosteensiirrosta saatiin seuraaviin lehtiin: Huvudstadsbladet ensimmäisenä 12/2007 näyttävästi etusivun jutullaan, sitten Mediuutiset 3/2008 ja seuraavaksi haastatteli Helsingin Sanomat 4/2008 sunnuntainumeroonsa, minkä lukijakunta on noin 1.249.000. Sitten ulosteensiirtoa Cl.difficilen hoitomuotona käsittelivät Turun Sanomat, Hämeen Sanomat ja Iltalehti. Näillä lehdillä lukijoita yhteensä noin 922.000. Myös Yle TV:n Akuutti ohjelma otti aiheen haastatellen LL Eero Mattilaa, joka kertoi Cl.difficile -infektiosta ja sen hoidosta ulosteensiirrolla. Katsojia arviolta noin 307.000. Näin ollen tietoa saatiin 2,5 miljoonalle ihmiselle ja lisäksi tulevat näiden lehtien nettilukijat, joita on toinen mokona. Tietoa saatiin jaetuksi huomattavasti enempi kuin yksistään olisi saatu vain Lääkärilehden tai Duodecim -lehden välityksellä (vaatimattomat 27.000 lukijaa). Informaatiossa tärkeää on se, että nyt monet potilaat tietävät Cl.difficilen hoidosta enemmän kuin hoitavat lääkärit ja osaavat myös vaatia ulosteensiirtoa. Tammikuun lopussa 2009 sitten putosi "pommi". Lääkärilehden tiede/pääkirjoituksessa oli infektiolääkäri Eero Mattilalta: Uusiutuva Cl.difficile paranee ulosteensiirrolla. Luettavissa: http://www.clostridiumdifficile.fi/uusininfojuttu/ Artikkelissa kerrotaan hyvistä tuloksista ja kehoitetaan tarjoamaan ko. hoitomuotoa. Olen tästä onnellinen, mutta olisin toivonut, että artikkeli olisi ilmestynyt jo 10 vuotta sitten. On pakko muistuttaa, että valtakunnan tasolla olemme 20 vuotta jäljessä Australian Borodya ja Mikkeliä lukuunottamatta yli 10 vuotta jäljessä norjalaisia. Tässä yhteydessä on myös mainittava, että Eero Mattilalla ei ole mitään tekemistä sen kanssa, että kirjoituksiani ei hyväksytty Lääkärilehden tai Duodecimin toimituskunnassa.
|
|
Vaikea tilanne: kolektomia (Byrn el al Arch Surg 2008;143:150-154) - akuutti Cl. difficile -ripuli - 73 tapausta New Yorkissa vuosina 1994 - 2005 - 1,3% kaikista Cl. difficile infektioista vaatii paskusuolen poiston! - keski-ikä 68 vuotta - mortaliteetti 34% - krooninen Cl. difficile myös vaikea sairaus Krooninen Cl.difficile -ripuli on myös vaikea sairaus, mikä nopeasti romuuttaa potilaan fyysisen, psyykkisen ja taloudellisin tilan. Krooninen Cl.difficile -ripuli on Suomessa johtanut paksusuolen poistoon, krooniseen reaktiiviseen artriittiin, silmäkalvon tulehdukseen ja pysyviin eläkeratkaisuihin. Vankomysiinihoito on myös potilaalle kallis esim. 125mg:n omavastuu ainakin 87€/viikko, joten pitkät hoidot tulevat myös taloudellisesti raskaaksi. |
|
Yksi hoitamani potilas on perustanut 4/2007 cd-vertaistukisivuston, jossa 10 kuukauden aikana on ollut 90.000 latausta. Sivuston kautta on käynyt ilmi, että maassamme on kymmeniä Cl.difficile -ripulin jollakin tasolla vammauttamia työikäisiä ihmisiä.
Kun potilaan antibiootti loppuu->toksemia->kuume nousee->ripuli. Kun tämä toistuu->jokainen toksemia vaurioittaa potilaan elimistöä laaja-alaisesti. Joidenkin potilaiden hoito on alasajettu toistakymmentä kertaa vajaan vuoden aikana. Tällainen potilaan hoito on vaarallista! Viimeistään silloin, kun tulee 3. residiivi, on tehtävä ulosteensiirto eikä käyttää kuukausien vankomysiinihoitoja. Kun ripuli on saatu loppumaan olisi säilytettävä näiden potilaiden yhteys erikoissairaanhoitoon, kunnes ovat varmuudella parantuneet. Jälkisairauksien puitteissa voi olla jälkeen päin vuosienkin ajan tarvetta erikoissairaanhoidon reumatologin, gastroenterologin ja kuntoutuksen tutkimuksiin ja hoitoihin.
Entä sitten nykytilanne http://www.clostridiumdifficile.fi/clostridiumdifficile/-vuoden2008cd-tilastoa/ Vuonna 2008 noin 6.269 Cl.difficile infektiota. Kuolleisuus arviolta 1.000 potilasta. 5.000 potilasta hoidetaan antibiootilla. Jatkuvasti uusivia ja kroonisia tapauksia, joita ei voida parantaa on 10% kirjallisuuden mukaan. Tämä olisi 500 potilasta vuodessa. Soittokierros yliopistosairaaloihin: Oulu -ulosteensiirtoja 0, Kuopio -ulosteensiirtoja 1(vuosia sitten), Tampere -ulosteensiirtoja 1(vuosia sitten), Turku TYKS aloittanut v. 2005 -ulosteensiirtoja 10, Turku kaupunginsairaala -ulosteensiirtoja 14, Turunmaan ja Vakka-Suomen sairaalassa sekä Salon aluesairaalassa -ulosteensiirtoja yhteensä 30, joista yli 20 vuonna 2008, Helsinki -ulosteensiirtoja 10. Keskussairaalatilanteesta en tiedä Mikkelin ja Porin lisäksi kuin Päijät-Hämeen, jossa ulosteenssiirtoja 1. Kyseessä 22 vuotias nainen, jolla Cl.difficile -ripuli 1,5 vuotta ennenkuin pääsi ulosteensiirtoon. Ripuli loppui, mutta elimistö jo vaurioitunut. Potilas ei voi kovin hyvin tällä hetkellä. Ulosteensiirto olisi pitänyt tehdä paljon aikaisemmin! Suomessa tehtiin vuonna 2008 noin 40 tai ehkä 50 ulosteensiirtotoimenpidettä, kun tarve olisi ollut 100/200/300... Onko tulppa asianmukaiseen hoitoonpääsyyn perusterveydenhuollossa tai alue- tai keskussairaaloissa, kun yliopistollisissa sairaaloissa ei valmiudesta huolimatta ole ollut tämän enempää tarvetta ulosteensiirrolle? Ei ole harvinaista, että lääkärit hakkuvat potilaat ja estävät ulosteensiirtoon pääsyn, jos potilaat uskaltavat pyytää ulosteensiirtoa vaikeaan Cl.difficile -sairauteensa. Joten valistusta tarvitaan. Tiedonpuutteen poistaminen ei ole ylivoimasta, mutta asennevian korjaaminen on vaikeampaa. |
|
Yhteenveto - ulosteensiirrosta ei näyttöön perustuvia randominoituja tutkimuksia - osoittanut kuitenkin tehonsa viimeisen 50 vuoden aikana - käyttö lisääntyy kuitenkin ympäri maailmaa - tehkää ja tutkikaa asiaa! Ulosteensiirrosta on vaikea tehdä ainakaan placebokontrolloitua tutkimusta eikä edes tuhannen ulosteensiirron kokemuksen omaava prof. Borodykaan ole sellaista tehnyt. Eettinen toimikunta ei voi hyväksyä sellaista tutkimussuunnitelmaa, jossa vakavasti sairaat potilaat arvotaan kahteen ryhmään. Toiselle annetaan ulosteensiirto suoleen ja toiselle esim suklaaliuos. Mielestäni lääkäreiden on tyydyttävä siihen tietoon, että 50 vuoden aikana ulosteensiirto on osoittautunut tehokkaaksi, turvalliseksi ja edulliseksi hoitomuodoksi, mikä pelastaa ihmishenkiä varmalta kuolemalta ja invalidisoitumiselta. Käyttäkää hyvät ystävät ulosteensiirtoa silloin, kun se on aiheellista ja mikä tärkeintä: riittävän ajoissa! |