|
|
Oulun Yliopisto / OYS Kliinisen lääketieteen laitos, Sisätaudit 15.1.2009 VAIKEAN KOLIITIN HOITO Yleistä Tulehduksellista suolistosairautta (Inflammatory Bowel Disease, IBD) sairastaa Suomessa yli 30 000 potilasta. Vuotuinen insidenssi arvioidaan olevan noin 20 / 100 000. Viime vuosina taudin ilmaantuvuus on ollut nousussa. Vaikea-asteisesta tautimuodosta kärsii noin 15 % kaikista haavaista paksusuolitulehdusta sairastavista. Hoitamattomana vaikea paksusuolentulehdus voi johtaa fulminanttiin koliittiin, vaikeaan paksusuolen laajentumaan (toksiseen megakoloniin) ja suolen perforoitumiseen. Ilman tehokasta hoitoa vaikeassa tautimuodossa kuolleisuus voi olla jopa 30 – 50 % luokkaa. Vaikean koliitin määritelmä Perinteisesti vaikean koliitin määritelmänä käytetään Trueloven ja Wittsin kriteereitä. Näiden mukaan koliitti on vaikea-asteinen, mikäli potilaalla on verilimaista ripulia yli 6 kertaa vuorokaudessa ja kuumetta on yli 37,8 astetta. Lisäksi potilas on takykardinen (pulssi > 90 / minuutti) ja anemisoitunut (hemoglobiini < 105 g/l) sekä lasko on yli 30mm/h. Lisäkriteerinä vaikean koliitin määrittelyssä voidaan käyttää myös vastetta kortisonihoidolle: noin 2/3 vaikeaoireisesta tautimuodosta rauhoittuu suonensisäisellä kortisonihoidolla muutaman päivän – viikon kuluessa ja noin 1/3 vaikeaa koliittia sairastavista ei hyödy kortisonihoidosta lainkaan. Vaikean koliitin diagnostiikka ja seuranta Mikäli potilas on kivulias ja täyttää vaikean koliitin kriteerit jo hoidon alkuvaiheessa on järkevää konsultoida kirurgia. Kliininen tutkimus, johon kuuluu vatsan palpaatio sekä peruselintoimintojen seuraaminen, on tehtävä päivittäin. Laboratoriotutkimuksista verenkuvan, tulehdusarvojen ja nestetasapainoarvojen seuranta 24 – 48 tunnin välein on välttämätöntä tilanteen kehittymisen seuraamiseksi. Ravitsemustilanteen arvioinnissa albumiinipitoisuuden seurannasta on apua. Alkuvaiheessa myös ulosteviljelyt on tehtävä infektiogastroenteriitin poissulkuna. Koliittioireen paheneminen voi joskus aiheutua tavallisten suolistopatogeenien aiheuttamasta infektiosta. Antibioottihoidetuilla Clostridium difficile-infektio on mahdollinen ja pitkään immunosupressiivista hoitoa saaneilla myös sytomegaloviruksen aiheuttamaa koliittia esiintyy. EHEC-gastroenteriitti ja ameeba ovat harvinaisia vaikean koliitin aiheuttajia. Vaikean koliitin luonnollinen kulku ja kolektomiariski Vaikean koliitin luonnollisesta taudinkuvasta ainoat dokumentoidut tiedot on raportoitu 1950 – 1960-luvulla ennen kortisonihoidon käyttöönottoa. Tuolloin taudin alkuvaiheessa ja relapsien yhteydessä menehtyi jopa yli kolmasosa sairastuneista. Vaikean koliitin lääkehoito ja muu tukihoito Lääkehoidon perustana on edelleen i.v. kortisoni. Prednisoloni 75 mg/vrk (noin 1 mg / kg ) i.v. tai metyyliprednisoloni 60 mg i.v. rauhoittaa koliitin pahenemisvaiheen tai kroonisesti aktiivisen koliitin noin 2/3 potilaista. Parenteraalisesta ravitsemuksesta enteraaliseen ravitsemukseen verrattuna ei ole todettu olevan hyötyä vaikean koliitin hoidossa. Sen sijaan hypokalemian ja dehydraation korjaus sekä tarvittaessa huonon ravitsemustilan korjaaminen parenteraalisesti parantaa potilaiden toipumista kiistatta. Suun kautta otettavaa siprofloksasiini- ja metronidatsolihoitoa käytetään yleissairaalla vaikeaoireisella potilaalla, jolla infektioparametrit usein ovat koholla. Selvää tieteellistä näyttöä antibioottihoidon tehosta ei kuitenkaan ole, mutta käyttöä suositellaan. Anemian hoitona punasolukorvaukset ovat tarpeen. Hemoglobiinitavoite on yli 100 g/l. Huolimatta potilaiden anemiasta ja veriulosteisuudesta tromboosiprofylaksiaa tulee harkita. Koliittipotilaiden tromboosialttius on huomattavasti kohonnut verrattuna muihin sairaalahoitoon joutuneisiin potilaisiin. Kuolleisuus tromboembolisiin komplikaatioihin on kaksinkertainen ei-IBD potilaisiin verrattuna. Kortisonille reagoimattoman vaikean koliittin hoito ECCO (European Crohn`s and Colitis Organisation) suosituksen mukaan vaikean koliitin hoidossa tehdään tilannearvio hoitovasteesta kolmantena hoitopäivänä suonen sisäisen kortikosteroidihoidon aloittamisesta. Mikäli tuolloin potilaan tilanne on pahentunut tai tila ei ole alkanut korjaantua, on harkittava vaihtoehtoisia lääkehoitoja tai kirurgiaa. Mikäli seurannassa kehittyy perforaatio, on kiireellinen kolektomia ainoa hoitovaihtoehto. I.v. kortisonin jatkamisesta yli 7 – 10 vrk ei ole osoitettu olevan hyötyä. Siklosporiini Useissa tutkimuksissa on pystytty osoittamaan siklosporiinin teho vaikean koliitin hoidossa. Siklosporiinia voidaan käyttää niin sanottuna siltahoitona akuutin tai kroonisesti aktiivisen kortisonille reagoimattoman koliitin rauhoittamisessa ennen muiden lääkehoitovaihtojen tehon saavuttamista. Alkuvaiheessa siklosporiinia annostellaan 2 mg/kg/vrk suonensisäisesti 7 – 10 vrk ajan. Jatkossa siklosporiinin annos peroraalisesti on 5 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna 3 – 6 kuukauden hoitona. Siklosporiini-induktiohoidolla jopa 80 % kortisonille reagoimattomista koliittitapauksista rauhoittuu yleensä 5 – 7 vrk kuluessa. Mikäli hoitovastetta ei saavuteta eli potilaan tila heikkenee, potilas anemisoituu nopeasti, kehittyy toksinen megakolon tai perforaatio, joudutaan tuolloin kiireelliseen operatiiviseen hoitoon. Siklosporiinihoidon tehotessa aiemmin vain 5-ASA lääkitystä saaneilla aloitetaan 1 – 2 viikon kuluttua ylläpitolääkitykseksi atsatiopriini. Vaihtoehtoisesti voidaan aloittaa 6-merkaptopuriini. Atsatiopriini aloitetaan annosta asteittain nostaen tasolle 2 – 2,5mg/kg/vrk. 6-merkaptopuriinin annos on puolet pienempi. Siklosporiinihoidon aloituksen jälkeen kortisoniannostusta aletaan vähitellen laskea. Paksusuolen poistolta vältytään 1 – 3 vuoden seurantatutkimuksissa 44 – 78 %:lla siklosporiinihoidon ansiosta. Pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa siklosporiinia ei kuitenkaan suositella: tehoa koliitin hoidossa ei ole voitu osoittaa yli 6 kuukauden käytössä ja käyttöön liittyy merkittävästi sivuvaikutuksia. Atsatiopriini Ylläpitohoidossa ECCO 2008 konsensus-päätöksen mukaan suositellaan atsatiopriinihoitoa 2 – 2,5 mg/kg/vrk mikäli kortisoni- tai siklosporiinihoidolla on saavutettu remissio. Atsatiopriinihoidon teho tulee esiin noin 2 – 3 kuukautta hoidon aloituksesta ja näin ollen siltaterapiana tarvitaan nopeatehoisempaa remission induktiota. Valitettavasti noin 30 % potilaista joutuu kuitenkin lopettamaan atsatiopriinin sivuvaikutusten vuoksi. Infliksimabi Infliksimabilla on tutkimuksissa osoitettu kohtalaista tehoa kortikosterodille reagoimattoman koliitin hoidossa. Pohjoismaalaisessa tutkimuksessa lyhyellä noin kolmen kuukauden aikavälillä infliksimabiryhmässä kolektomiaan joutui noin 30 % potilaista ja lumelääkeryhmässä noin 70 %. Kolmen vuoden seurannassa infliksimabiryhmässä kolektomiaan päätyi 50 % potilaista ja lumelääkeryhmässä noin 76 %. Oxfordissa Iso-Britanniassa vuosina 2000 – 2006 kerätyssä potilasaineistossa infliksimabilla hoidetuista potilaista 17 % saavutti pysyvän remission ja yli 50 % joutui kolektomiaan. Keskimääräinen seuranta-aika oli hieman yli vuosi. Tutkimuksessa infliksimabihoitoon ei liittynyt vakavia haittavaikutuksia eikä mortaliteettia. Infliksimabihoito katsotaan soveltuvan ensisijaisesti nuorille potilaille, joilla on lyhyt alle 10 vuoden taudin kesto, kroonisesti aktiivinen vaikea tautimuoto huolimatta immunosupressiivisesta hoidosta tai joilla atsatiopriini ei siedettävyysongelman vuoksi voida käyttää. Ylläpitohoitoon soveltuvat primäärin vasteen aloitushoidolla saavuttaneet. Tarkan harkinnan mukaan siklosporiinihoidolle reagoimattomille potilaille voidaan kokeilla infliksimabihoitoa. Muut TNF-alfa antagonistit ja biologisesti aktiiviset lääkkeet Adalimumabista ja sertolizumabista ei ole toistaiseksi tehty vielä kontrolloituja tutkimuksia. Uusia biologisesti aktiivisia lääkkeitä on kokeiluasteella ja kehitteillä, mutta ei vielä kliinisessä käytössä. Yhteenveto Vaikean koliitin hoidossa i.v. kortisonilääkitys on edelleen hoidon perusta. Ensisijaisena vaihtoehtona kortisonille ragoimattoman koliitin hoidossa on siklosporiini ja ylläpitohoidossa atsatiopriini. Tietyissä tapauksissa infliksimabihoito voi olla perusteltua. Lääkehoidolle reagoimattomissa vaikeissa tautimuodoissa oikein ajoitettu kolektomia on ainoa vaihtoehto. Siklosporiini on tehokas siltahoito (atsatiopriinille) vaikean koliitin hoidossa, mutta ei sovellu pitkäaikaiseen ylläpitohoitoon. Infliksimabilla on saatu aikaan siklosporiinia heikompia hoitotuloksia, mutta se soveltuu ylläpitohoitoon ja vaikuttaa osalle potilaista soveltuvan erittäin hyvin. Vertaileva tutkimus siklosporiinista ja infliximabista tehosta steroidille reagoimattomassa koliitissa on meneillään. Lisää tutkimustietoa uusien lääkkeiden osalta tarvitaan erityisesti pitkäaikaishoitojen tuloksista. Tehokkaiden hoitojen infektio- ja maligniteettiriskit pitkäaikaisseurannassa tulee pysyä hyvin matalana, jotta uusia lääkkeitä voidaan pitää turvallisina tulevaisuudessakin. Kirjallisuusviitteet saatavissa allekirjoittaneelta. cc.oulu.fi/~sisawww/dokumentit/090115.doc
Heikki Pölkki
Suomessa IBD potilaista noin 75 %:lla on haavainen paksusuolitulehdus, noin 25 %:lla on Crohnin tauti. Noin 10 %:lla tauti ilmenee kroonisena proktiittina rajoittuen peräsuolen alueelle ja noin 15 %:lla on niin sanottu välimuotoinen koliitti, jossa on sekä haavaisen paksusuolitulehduksen että Crohnin taudin piirteitä. Muissa länsimaissa Crohnin taudin osuus on huomattavasti korkeampi verrattuna haavaiseen paksusuolitulehdukseen.
Vaikeaoireisella potilaalla natiivivatsaröntgenkuvaus on perustutkimus. Jos paksusuolen läpimitta on yli 5,5 cm röntgentutkimusta on seurattava päivittäin. Mikäli epäillään absessia, perforaatiota tai jos potilas on kovin kivulias, vatsan CT-tutkimuksen teko on perusteltua.
Normaalit laboratoriotutkimukset eivät poissulje vaikeaa koliittia. Laboratoriotutkimukset auttavat koliitin vaikeusasteen määrittelyssä, mutta korreloivat huonosti suolen limakalvomuutoksiin.
Endoskooppinen arviointi on koliitin vaikeusasteen määrittämisessä olennaisen tärkeää potilaan kliinisen tilan ja oirekuvan ohella. Tähystystutkimuksella voidaan selvittää paksusuolitulehdukseen laajuus ja tulehduksen vaikeusaste sekä erityisesti vaste tehostetulle lääkehoidolle.
Useissa pitkäaikaisseurantatutkimuksissa USA:ssa ja Euroopassa on myöhemmin seurattu potilaiden riskiä joutua paksusuolen poisto-operaatioon, kolektomiaan. 5 – 20 vuoden seuranta-aikana lähes 20 % koliittipotilaista on joutunut operaatioon. Kuolleisuus tehokkaan hoidon piirissä olevilla on vaikean koliitin vuoksi enää alle 1 % luokkaa.
Noin 5 %:lle vaikeaa koliittia sairastavista kehittyy paksusuolen laajentuma, toksinen megakolon. Tuolloin suolen läpimitta natiivivatsaröntgenkuvassa on yli 5,5cm. Lisäksi potilaalla on vatsakipua ja vatsan turvotusta, kuumetta, hypotensiota ja takykardiaa. Hypokalemia, opiaatit ja antikolinergit edesauttavat toksisen megakolonin kehittymistä. Hoitona on i.v. antibiootti (piperasilliini – tatsobaktaami), nestehoito ja elektrolyyttihäiriön korjaus. Ellei tilanne korjaannu vuorokauden kuluessa, on tehtävä kolektomia. Tilaan liittyy suuri perforaatioriski. Mikäli perforaatio pääsee kehittymään, kuolleisuus on jopa 50 %.
Myös 5-ASA hoidon aikana jatkuvista relapseista kärsineillä ja kortisonista riippuvaisilla atsatiopriini on suositeltava vaikean ja keskivaikean koliitin hoidossa. 5-ASA hoitoa suositellaan jatkettavaksi atsatiopriinin rinnalla. Mikäli koliitti pysyy remissiossa, atsatiopriiniylläpitohoitoa kannattaa jatkaa ainakin 4 vuotta. Ennen mahdollista lääkityksen lopetusta edellytetään histologista ja endoskooppista remissiota.