|
|
|
Clostridium difficilen aiheuttamista suolistosairauksista erinomaista tietoa: http://www.crohnjacolitis.fi/cms/Crohnintauti.10.0.html http://www.crohnjacolitis.fi/cms/Colitis_ulcerosa.9.0.html http://www.crohnjacolitis.fi/cms/Muut_suolistosairaude.8.0.html |
http://cc.oulu.fi/~sisawww/esit/030821.htm
OYS/Oulun Yliopisto
Sisätautiklinikka
21.8.2003
Lotta Simola
Akuutin veriripulin diagnostiikka
Määritelmä:
Akuutilla ripulilla tarkoitetaan alle kolme viikkoa kestänyttä oiretta, jossa ulosteet ovat muuttuneet löysiksi ja nestemäisiksi, ja ulostamiskertoja on vähintään kolme vuorokaudessa.
Akuutin veriripulin syyt:
IBD:
Tavallisin akuutin veriripulin syy Suomessa on alkava tulehduksellinen suolistosairaus (IBD), yleisimmin haavainen paksusuolen tulehdus eli colitis ulcerosa (CU). Crohnin tauti on selvästi tätä harvinaisempi. IBD:n vuotuinen ilmaantuvuus on Suomessa 20/100 000 asukasta, ja esiintyvyys noin 300/100 000 asukasta. Näistä noin 3/4 sairastaa CU:a tai kroonista proktiittia ja 1/4 Crohnin tautia.
Iskeeminen koliitti:
Veriripulin harvinaisempana syynä voi olla iskeeminen koliitti. Potilaat ovat yleensä iäkkäitä, ja heillä on usein jokin krooninen verenkiertoelimistön sairaus: sepelvaltimotauti, ASO-tauti, krooninen eteisvärinä tai aivoverenkiertohäiriöitä. Mesenteriaalialueen suonen tromboosi tai embolia voi aiheuttaa suolen seinämään iskeemisen vaurion. Yksittäinen tromboosi ei välttämättä vielä aiheuta oireita laajan kollateraalisuoniston takia. Valtaosa tukoksista esiintyy suolistoalueen valtimoissa ja laskimotukosten osuudeksi on arvioitu 5-15%.
Veriseen ripuliin johtava suolistoiskemia kehittyy usein ilman varsinaista tukosta hypoperfuusion pohjalta. Aiheuttajana voi olla esimerkiksi vaikea sydämen vajaatoiminta, trauma tai hemodynamiikan romahduttanut septinen infektio. Anamneesi, endoskopia- ja CT-löydös ovat tavallisesti tyypillisiä. Suolistoiskemia voi johtua myös synnynnäisestä tromboositaipumuksesta, malignista perussairaudesta tai vaskuliitista.
Lääkkeet:
Antibiooteista erityisesti laajakirjoiset penisilliinijohdokset ja kefalosporiinit voivat johtaa suolen Clostridium difficile-kolonisaatioon ja pseudomembranoottiseen koliittiin, mutta aiheuttajana voi olla mikä tahansa muukin antibiootti. Penisilliinilääkitys voi aiheuttaa hemorragisen, segmentäärisen koliitin ilman clostridium-kolonisaatiota. Oireet ilmaantuvat pian penisilliinin aloittamisen jälkeen ja häviävät nopeasti, usein muutamassa päivässä, kun lääkitys lopetetaan. Muita veriripulia aiheuttavia lääkkeitä ovat tulehduskipulääkkeet ja mm. sytostaatit.
Divertikuliitti:
Divertikkelit ovat hyvin yleinen löydös paksusuolen loppuosassa, ja yleistyvät iän myötä. Divertikkelin tulehtuminen on yleisin divertikkelitaudin komplikaatio. Akuutin divertikuliitin tavallisimmat oireet ovat vasempaan suolikuoppaan paikantuva vatsakipu, kuume, ripuli ja verenvuoto. Koska vain yksi tai muutama divertikkeli tulehtuu yhtä aikaa, tulehdus rajoittuu yleensä yhteen suolen segmenttiin, tavallisimmin sigmasuoleen. Mikäli divertikkelitautia ei ole tiedossa, diagnoosiin voidaan päästä vatsan CT-tutkimuksella, jossa todetaan suolen seinämän paksuuntuminen ja perikooliset abskessit. Tähystystutkimuksessa on syytä olla erityisen varovainen akuutissa vaiheessa perforaatioriskin takia.
Mikrobit:
Turistiripulia aiheuttavia bakteereita ovat E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides ja vibriot. Suomessa yleisimpiä ovat Salmonella ja Campylobakteeri. Maailmanlaajuisesti yleisin on E. coli. Erityisen tyypillistä verinen ripulointi on tätä huomattavasti harvinaisemmalle, enterohemorragiselle muodolle (EHEC, tyyppi O157:H7). Tämän infektion yhteydessä ripuli on veristä yli 70%:lla potilaista. Oireilu voi alkaa ensin ei-verisenä ripulina kehittyen vaikeimmillaan hengenvaaralliseksi hemolyyttis-ureemiseksi oireyhtymäksi tai tromboottiseksi trombosytopeeniseksi purppuraksi. Turistiripulissa potilas on usein palannut vastikään ulkomaanmatkalta, jossa tartunta on saatu ruuasta tai vedestä. Tropiikin matkaan saattaa liittyä Entamoeba histolytican aiheuttama hemorraginen koliitti, jota voi olla alussa vaikea erottaa alkavasta haavaisesta paksusuolen tulehduksesta.
Viruksista mm. sytomegalo-, adeno- ja rotavirukset aiheuttavat ripulia, joka voi olla veristä. Virusgastroenteriitit ovat yleisempiä lapsilla. Aikuisilla sytomegaloinfektioita esiintyy erityisesti immunosupressiopotilailla.
Luuydinsiirtopotilailla veriripuli voi liittyä käänteishyljintään. Rektumin alueelle rajoittuvan tulehduksen aiheuttaja voi olla veneerinen (klamydia, gonorrea, HIV).
Mikrobidiagnostiikka:
Akuutin veriripulin yhteydessä otetaan ulosteviljelynäytteet (F-viljely 1 ja 2) mahdollisen bakteerietiologian selvittämiseksi. Matkustusanamneesi ja mahdollisesti yhtä aikaa sairastuneet matkakumppanit antavat viitettä infektioripulin suuntaan, mutta läheskään aina tartuntalähde ei ole näin selvä. Bakteerikoliittien esiintyvyys vaihtelee eri tutkimuksissa. USA:ssa 11 ensiapupoliklinikan veriripulipotilaista kahden vuoden ajalta kerätyssä aineistossa (Talan et al) 873 potilaasta 549 (62%) otettiin ulosteviljelynäytteet. Näistä oli viljelypositiivisia 168 (30%). 12,5%:ssa viljelypositiivisia löydöksiä lääkäri ei ollut epäillyt bakteerikoliittia, vaan piti työdiagnoosina haavaista koliittia.
Antibioottien aiheuttaman Clostridium difficile -infektion diagnosoimiseksi ulosteesta tutkitaan Clostridium-toksiinit, jonka vastaus valmistuu viljelyitä nopeammin. EHEC-tartuntaa epäiltäessä tästä kannattaa mainita viljelypyynnössä. Makroskooppisesti verisestä ulostenäytteestä tutkimus tehdään automaattisesti.
Kuumeiselta ja septisesti oireilevalta potilaalta otetaan myös veriviljelynäytteet. Perustutkimuksiin kuuluvat myös pvk, crp, alat, afos ja elektrolyytit. Veriripulin yhteydessä esiintyy usein anemisoitumista, leukosytoosia, ja crp-nousua aiheuttajasta riippumatta. Korkea crp ja voimakas leukosytoosi antavat viitteitä infektiokoliitin suuntaan, mutta nämä löydökset eivät ole diagnostisia.
Positiivinen ulosteviljelynäyte ei poissulje alkavaa IBD:a, ja toisaalta viljelynäytteen jääminen negatiiviseksi ei sulje pois infektioetiologiaa. Schumacher kumppaneineen Ruotsissa Danderydin sairaalassa tutki 105 potilasta, joilla oli elämänsä ensimmäinen hemorraginen koliitti. Diagnoosiksi saatiin 5,5 vuoden seuranta-ajan kuluessa IBD 61 potilaalla ja infektio- tai muu uusimaton koliitti (NRC= non-relapsing colitis) 41 potilaalla. Jälkimmäiseen kuuluivat potilaat, joiden ripulioire ei uusinut vähintään kolmeen vuoteen ja joilla oli positiivinen mikrobiologinen löydös joka sopi ripulin aiheuttajaksi, tai akuutti/subakuutti oireisto ilman histologista löydöstä.
IBD-ryhmässä 13 (21%) potilaalla oli positiivinen mikrobilöydös, joka sopi ripulin aiheuttajaksi. NRC-ryhmässä näin oli 32 (78%) potilaalla. Infektiokoliitissa ripuli alkoi useammin äkillisesti ja rajusti, kun taas IBD-ryhmässä taudinkuva oli hiipivämpi ja hitaasti paheneva. Infektiokoliittipotilailla oli odotetusti useammin positiivinen matkustusanamneesi 14/41 (34%) vs. 10/61 (16%). Ulkomaanmatkalla haavaiseen koliittiin sairastuneista vain yhdellä mikrobilöydös oli positiivinen. C. difficile - infektio liittyi lähes aina edeltävään antibioottihoitoon, ja oli yleisempi löydös infektiokoliittiryhmässä.
Tutkimuksessa ei voitu todeta minkään yksittäisen mikrobin vaikuttavan IBD:n patogeneesiin, mutta suoliston mikrobiflooran muutoksilla on mahdollisesti osuutta taudin puhkeamisessa. Tulokset viittasivat siihen, että samanaikainen suolistoinfektio, tuore ulkomaanmatka-anamneesi ja antibioottihoito saattavat muuttaa IBD:n alkuoireet tavallista akuutimmiksi ja jopa välillisesti laukaista piilevän IBD:n oireiseksi taudiksi. Tämä tekee akuutin veriripulin erotusdiagnostiikan vaikeammaksi.
Erotusdiagnostiikka endoskopialöydöksen avulla:
Kuten edellä on käynyt ilmi, infektiokoliitin ja IBD:n erottaminen akuuttivaiheessa oireitten ja mikrobiologisten löydösten perusteella on epätarkkaa. Kuitenkin näiden tautiryhmien hoitolinja on täysin erilainen. IBD:ssä riittävän varhainen kortisonihoito rauhoittaa usein tulehduksen ja voi estää vaaralliset komplikaatiot, kun taas sama hoito infektiokoliitissa voi pitkittää ja vaikeuttaa tautia merkittävästi.
Kolonoskopia tuo arvokasta apua erotusdiagnostiikkaan. Kreikkalaisessa tukimuksessa (Mantzaris et al) tehtiin 114 äkilliseen veriripuliin sairastuneelle potilaalle päivystyksellinen sigmoidoskopia ja jatkotutkimuksena varhainen kolonoskopia 24 tunnin kuluessa päivystykseen tulosta. Potilaista kerättiin myös mikrobinäytteet. 30 kk seurannassa haavainen koliitti oli 40 potilaalla, infektiokoliitti 70 potilaalla ja Crohnin tauti 4 potilaalla. Alkuvaiheen endoskooppinen diagnoosi osoittautui oikeaksi 68 potilaalla 70:stä (97,1%) infektiokoliittiryhmässä ja kaikilla 40 potilaalla colitis ulcerosa -ryhmässä. Osuvuus oli siis erittäin hyvä. Pelkällä sigmoidoskopialla infektiokoliitti-diagnoosiin päästiin vain 25 potilaan kohdalla.
Infektiokoliitissa rectum on osalla potilaista terve ja pahimmat muutokset painottuvat distaaliseen suoleen. Proksimaalisemmat muutokset ovat usein läiskittäisiä jättäen väliinsä tervettä limakalvoa. Muita infektiokoliitin tyyppilöydöksiä ovat limakalvon turvotus, punoittavat, läiskäiset alueet, pistemäiset vuodot ja eksudaatti suolessa.
Haavaisessa koliitissa on aina selviä muutoksia rectumin alueella. Erona infektiokoliittiin muutoksia on tasaisesti koko tulehdusalueella. Tyypillisiä löydöksiä ovat limakalvon granulaisuus, diffuusi punoitus, limakalvojen hauraus ja vuotoherkkyys sekä verenvuoto.
Iskeemisessä koliitissa tulehdus on segmentäärinen. Tyypillinen sijainti veriripuliin johtaneessa iskemiassa on flexura lienaliksen seutu ja vasen colon. Mesenteriaaliembolian ja -tromboosin yhteydessä löydös rajoittuu siihen suolen osaan, jota tukkeutunut suoni verisuonittaa.
Divertikuliitissa endoskooppiset tulehduslöydökset rajoittuvat divertikkelialueelle. Penisilliinin aiheuttamassa koliitissa nähdään diffuusia ödemaa ja läiskäistä mucosan hemorragisuutta ja toisinaan epäsäännöllisiä, pitkittäisiä ulseraatioita ja aftoja. Muutoksia voi olla myös oikeanpuoleisessa paksusuolessa.
Histologinen erotusdiagnostiikka:
IBD:ssä tyypillinen histologinen löydös on kryptien haarautuminen ja basaalinen plasmosytoosi. Infektiokoliittiin viittaavat kryptien yhdensuuntaisuus, kryptiitti ja histiosyytti-infiltraatio. Akuutissa infektiokoliitissa kryptarakenne on siis säilynyt, toisin kuin IBD:ssä. Infektion pitkittyessä muutokset alkavat muuttua kroonisemmiksi, ja erotusdiagnostiikka vaikeutuu. Edellä esitetyssä ruotsalaisessa aineistossa basaalinen plasmosytoosi löytyi 69% IBD-potilaista ja 3% infektiokoliittipotilaista. Kryptien haarautumista oli 24% IBD-potilaista, mutta infektiokoliitissa tätä löydöstä ei esiintynyt.
Iskeemisessä koliitissa löydöksinä ovat limakalvon pinnallinen nekroosi, interstitiaalinen hemorragia ja pinnalliset ulseraatiot Antibioottikoliitissa voidaan histologisesti nähdä granuloosia tulehdusta ja krypta-atrofiaa.
Kirjallisuutta:
1. Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P. Gastroenterologia. Duodecim 1998 s. 46-53, 328-331, 333-338
2. Feldman M, Friedman L, Sleisenger M. Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders 2002 s. 131-150, 1864-1907, 1914-1927,2038-2054
3. Talan D, Moran G, Newdow M, ym. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of E coli O157:H7 and other enteropathogens. CID 2001;32:573-580
4. Schumacher G, Kollberg B, Sandstedt B. A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and non-relapsing colitis. Mikrobiological findings. Scan J Gastroenterol 1993;28:1077-1085
5. Mantzaris GJ, Hatzis A, archavlisE, ym. The role of colonoscopy in the differential diagnosis of acute, severe hemorrhagic colitis. Endoscopy 1995;27:645-53
Tiivistelmän verkkoon siirsi 20.8.2003 Irene Tuomela-Törmänen