Uusiutuneen pseudomembranoottisen koliitin hoito ulosteensiirrolla Duodecim 1996;112(19):1803 Niilo Härkönen Tapausselostus Sisällys Oma potilas Pohdinta Kirjallisuutta Uusiutuvan pseudomembranoottisen koliitin hoidossa on käytetty antibioottien sijasta mm. kolestyramiinin, nontoksisen Clostridium difficile -bakteerin tai Saccharomyces boulardii -hiivasienen antamista suun kautta sekä peräruiskeena annettuja, ulosteesta eristettyjä aerobi- ja anaerobibakteereja. Kuvattu tapaus osoittaa, että tavallinen ulostesuspensio toimii hyvin. Hoito on halpa ja helppo toteuttaa. Pseudomembranoottinen koliitti liittyy yleensä antibioottihoitoon, mutta se voi kehittyä ilman sitä varsinkin vanhoilla ja huonokuntoisilla ihmisillä. Pseudomembranoottinen koliitti johtuu Clostridium difficile -bakteerin liikakasvusta paksusuolessa. Hoitamattomana pseudomembranoottinen koliitti voi johtaa vaikeaan ripuliin, hypovoleemiseen sokkiin, paksusuolen toksiseen laajenemaan, umpisuolen puhkeamiseen ja kuolemaan. Taudin diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen kuvaan, ulosteviljelyyn ja paksusuolen endoskopiaan. Usein riittää peräsuolen tähystys, mutta muutos voi olla ylempänäkin, jolloin on syytä suorittaa koko paksusuolen tähystys. Akuutti koliitti hoidetaan lopettamalla koliitin aiheuttanut antibioottihoito tai vaihtamalla lääke suun kautta annettavaan vankomysiiniin tai metronidatsoliin. Uusiutuva pseudomembranoottinen koliitti voi muodostaa hankalan hoito- ongelman. Oma potilas Potilas on 71-vuotias mies, joka on sairastanut Charcot-Marie- Toothin tyyppistä perinnöllistä lihasatrofiaa, kroonista atrofista gastriittia, pernisiöösiä anemiaa ja paroksysmaalisia eteisvärinäkohtauksia. Hänelle tehtiin sappileikkausv. 1993 ja myöhemmin endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia ja papillotomia sapenjohdinkivien takia. Myöhemmin jouduttiin vielä avoimeen koledokotomiaan uusiutuneiden sappitiekivien takia. Potilas sai tammikuussa 1995 isonvarpaan kynsivallin märkivään tulehdukseen klindamysiiniä ja kefaleksiinia suun kautta. Antibioottihoidon seurauksena kehittyi vetinen ripuli, ja rektoskopiassa todettiin tyypillinen pseudomembranoottinen koliitti. Nähtävissä oli runsaasti kellertäviä, koholla olevia, pyöreitä läiskiä. Potilas sai kahden viikon metronidatsolihoidon suun kautta; koliitin aiheuttaneiden antibioottien käyttö lopetettiin. Tilanne oli hyvä parin viikon ajan, mutta sitten alkoi jälleen runsas vetinen ripuli. Potilas otettiin sairaalaan yleistilan heikkenemisen takia. Sigmoideoskopiassa todettiin punoittava suoli, ei enää selviä pseudomembraaneja. Patologin lausunnon mukaan kyseessä oli epäspesifinen koliitti. Potilaalle annettiin vankomysiiniä 250 mg neljästi päivässä suun kautta, ja ripuli loppui. Lääkitys kesti noin kaksi viikkoa. Ripuli alkoi kuitenkin uudestaan noin viikon kuluttua lääkityksen loppumisesta, ja potilaalle määrättiin puhelimitse metronidatsolia. Tämän jälkeen tilanne parani, mutta päivittäin tuli kuitenkin pari kolme löysää ulostetta. Potilas kutsuttiin kolonoskopiaan, jossa todettiin rekto-sigmasuolialue hieman ärtyneeksi. Patologin mukaan kyseessä oli epäspesifinen koliitti. Potilas kotiutettiin metronidatsolilääkityksen turvin. Hänet jouduttiin kuitenkin ottamaan osastolle jo muutaman päivän kuluttua kuumeilun ja yleistilan heikentymisen takia. Ripuli oli myös pahentunut. Tällöin ehdotin potilaalle ulosteensiirtoa, johon potilas ja hänen vaimonsa suostuivat. Ulostetta saatiin potilaan vaimolta. Ulosteesta tehtiin keittosuolaan sekoittamalla suspensio. Tähystin vietiin peräsuolen kautta umpisuoleen, ja 200 ml ulostesuspensiota ruiskutettiin tähystimen huuhtelukanavan kautta umpisuoleen. Potilas kotiutettiin seuraavana päivänä hyväkuntoisena ilman lääkkeitä. Ripuli loppui heti toimenpiteen jälkeen eikä ole uusinut kahdeksan kuukauden seurannan aikana. Pohdinta Pseudomembranoottisen koliitin takia hoidetuista 10-25 % saa hoidon loputtua uusiutuvan ripulin. Relapsi saattaa johtua siitä, että organismia ei ole saatu eradikoitua, tai kyseessä on potilaan lähiympäristöstä peräisin oleva uusi infektio. Lisäksi saattaa olla kysymys käytetylle antibiotille resistentistä bakteerikannasta. Relapsi syntyy yleensä 1-3 viikon kuluttua hoidon lopettamisesta. Lievät relapsit voivat parantua ilman hoitoa; vaikeammissa tapauksissa on syytä antaa jälleen metronidatsolia tai vankomysiinia. Valitettavasti relapsit ovat tavallisia uudenkin hoidon loputtua, ja tällöin joudutaan harkitsemaan antibiottien sijasta muita hoitoja. On käytetty kolestyramiinia, nontoksisen Clostridium difficile -bakteerin tai Saccharomyces boulardii - hiivasienen antamista suun kautta sekä peräruiskeena annettuja, ulosteesta eristettyjä aerobi- ja anaerobibakteereja. Oman potilaani tapaus osoittaa, että tavallinen ulostesuspensio toimii hyvin. Hoito on halpa ja helppo toteuttaa. Kirjallisuutta Tvede M, Rask-Madsen J: Bacteriotherapy for chronic relapsing Clostridium difficile diarrhea in six patients. Lancet 1: 1156-1160, 1989 Fekety R, Shah A: Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 269: 71-75, 1993 Tabaqchali S, Jumaa P: Diagnosis and management of Clostridium difficile infection. BMJ 310: 1375-1380, 1995 Kelly C, Pothoulakis C, LaMont J: Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 330: 257-262, 1994 Kirjoittaja: NIILO HÄRKÖNEN, LL, erikoislääkäri Mikkelin keskussairaala, 50100 Mikkeli Jätetty toimitukselle 15. 11. 1995 Hyväksytty julkaistavaksi 25. 4. 1996 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu?_dlehtihaku_view_article_ WAR_dlehtihaku __spage=%2Fportlet_action%2Fdlehtihakuartikkeli%2Fviewarticle%2Faction&p_p_action=1&p_p_id=dlehtihaku_view_article_WAR_ dlehtihaku&p_p_col_count=1&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku _tunnus=duo60376&p_p_col_id=column1&_dlehtihaku_view_article_ WAR_dlehtihaku_p_auth=&p_p_state =maximized&p_p_mode=view