Sairaalahygienialehti 5/2009 ja 6/2009 Löytyvät osoitteesta: http://www.sshy.fi/ ja sieltä edellen julkaisut ja edelleen Sairaalahygienialehti

 

Sairaalahygienialehti 4-2009 Pääkirjoitus ........................................................147 Olli Meurman Paavo Mäkelä ....................................................149 - Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen perustajajäsen - Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen 1. puheenjohtaja - HYks:n sairaalahygieenikko - Suomen Sairaalahygieniayhdistyksen kunniajäsen Marja Ratia ja Anu Aalto Mikrobien kokonaismäärä pienempi elektronisissa hanoissa kuin vipuhanoissa.................................................................. 156 Riika Mäkinen, Ilkka T. Miettinen, Tarja Pitkänen, Jaana Kusnetsov, Anna Pursiainen ja Minna M. Keinänen-Toivola Viruksia verkossa ............................................................166 -infektioiden torjunnan opiskelua terveysalan koulutuksessa Marjale von Schantz, Minna Hyötilä, Raili Hölttä, Hilkka Matilainen, Sanna Ojala, Raini Tuominen Rothia mucilaginosa .......................................................174 Olli Meurman Puhdistusalapäälliköiden valtakunnalliset opintopäivät Joensuussa 6.-7.5.2009 .........................................................178 Eija Ruotsalainen SSHY:n hyväksymä hygieniahoitajan pätevyys ...........................181 Anne Reiman XXXV Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 18.-20.3.2009 Toimintakertomus vuodelta 2008 ................................184 Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry / Välinehuoltoryhmä Toimintasuunnitelma vuodelle 2009 ..........................187 Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry / Välinehuoltoryhmä Minne menet sairaalahygienia? - Hygieia-luento ..................189 Ritva Levola Koulutuksia ja kokouksia ...............................193

 http://www.sshy.fi/

Sairaalahygienialehti 3-2009 Clostridium difficile -asiaa: -Marjo Haapasaari: Osastolla huollettavat välineet: desinfektio vai pesu?...102 -Anu Aalto: Potilashuoneen pintojen puhdistus; milloin desinfektio?....106 -Laura Lindholm: Antibioottiprofylaksi ortopediassa..................110 -Pentti Kuusela: Clostridium difficile - mikä se on?..........120 -Mari Kanerva: C. difficilen epidemiologiaa Hus-alueella ........123 -Niina Aalto: Eristys, kohortointi ja siivous - ”Mitä Turun terveystoimessa tehtiin selättääksemme Clostridium difficile”...126 -Marja Hämäläinen: Palaute 35. valtakunnallisilta sairaalahygieniapäiviltä..........................................................130   Alla Sairaalahygienialehti pfd-tiedostona:

 

Clostridium difficile - haastetta infektioiden torjuntaan
Veli-Jukka Anttila

Clostridium difficile on tärkein antibioottiripulin aiheuttaja. ensimmäinen pseudomembranoottinen koliitti kuvattiin jo ennen antibioottiaikaa, 115 vuotta sitten v. 1893 (1) ja ensimmäiset antibioottiripulia koskevat havainnot julkaistiin 1960-luvulla (2). toksiinia tuottavan C. difficile kannan yhteys klindamysiinin aiheuttamaan paksunsuolen tulehdukseen pystyttiin osoitta­maan kuitenkin vasta 1977 (3). C. difficileä on pidetty aina 2000 luvun alkuun asti antibioottihoitoon kuuluvana ”pakollisena lisänä”, siihen totuttiin ja sen kanssa elettiin. C. difficile löydöksiä seurattiin suomessa labo­ratorioilmoituksin aina vuoteen 1999 saakka, jolloin seuranta päätettiin lopettaa ilmeisesti hyödyttömänä. Minkä taakseen jättää, sen edestään löytää. tämän vuosituhannen alun jälkeen on useista maista tullut raportteja siitä, että C. difficilen ai­heuttamat ripulit ovat yleistymässä, taudinkuva vaikeutunut ja kuolleisuus lisääntynyt (4-6). erityisesti nämä ominaisuudet on liitetty taudinai­heuttamiskyvyltään äkäisempään kantaan (PCr ribotyyppi 027, toksinotyyppi iii) (6). kyseiselle kannalle ovat tyypillisiä ominaisuuksia lisään­tynyt kyky tuottaa bakteerin erittämiä toksiineja (ylimäärä 10-kertainen tavanomaisiin kantoihin nähden). kanta tuottaa myös ns. binaaritoksii­nia, jonka merkitys oireiden aiheuttajana on ollut epäselvä. muita kannan hankalia ominaisuuksia ovat tehokas itiöiden tuotto ja resistenssi ki­noloniryhmän mikrobi-lääkkeille (4,7). mainitut ominaisuudet lisäävät vakavamman infektion riskiä, lisäävät sairaalahoitojen tarvetta, potilai­den kuolleisuutta ja infektion uusiutumista (8,9).
Clostridium difficile kantojen tyypittäminen on eri maissa lisääntynyt nopeasti. näyttää siltä, että ribo-tyyppi 027 ei ole ainoa hypervirulentti kanta, vaan ainakin myös ribotyyppi 078 omaa samat virulenssiominaisuudet. taudinkuvaltaan kyseiset ribotyypit muistuttavat toisiaan, mutta 078 ribotyypin kantaa esiintyy nuoremmilla henkilöillä ja se on useammin avohoitoperäinen (10). mahdollisesti tätä kantaa on useammin tuotantoeläimissä kuten porsaissa ja vasikoissa, mikä voisi selittää avohoitoperäisyyden (10-12). on myös viitteitä siitä, että erityisesti binaari­toksiinia tuottavia kantoja (kuten kannat 027 ja 078) tavataan porsaissa ja nautakarjassa, kuten siis nykyisin myös ihmisissä (13). kannat, jotka eivät tuota binaaritoksiinia, voivat olla enemmän lajisidonnaisia, eivätkä leviä ehkä yhtä herkästi ihmiseen. kaupan lihatuotteista on löydetty Clostridium difficile bakteeria, joskaan ei 027 tai 078 ribotyyppejä (14). varmuudella ei vielä voi sanoa, mikä on ravinnon merkitys C. diffi­cile infektioiden yleistymisessä. tämä voi olla infektioiden yleistymiseen kuitenkin yksi selitys.
tehokas itiöiden tuottaminen aiheuttaa toden­näköisesti sen, että infektio leviää herkemmin laitosolosuh-teissa potilaasta toiseen. suuri itiöiden määrä voi myös lisätä riskiä infektion
Suomen Sairaalahygienialehti 2009; 27: 65-68
uusiutumisesta. itiöillä on kyky säilyä pitkiäkin aikoja hengissä pinnoilla, WC-tiloissa ja käsissä. Itiöt kestävät alkoholikäsihuuhteita, jolloin laitosten henkilökunta voi tietämättään siirtää bakteerin helposti potilaasta toiseen. on myös viitteitä siitä, että itiöt voivat levitä ilmavirran mukana (15). 
Marraskuun 2007 alusta päädyttiin Helsingin ja uudenmaan sairaanhoitopiirissä tyypittämään HusLa-Bin menetelmällä kaikki positiiviset C.difficile löydökset. Löydöksistä 027-ominai­suuden omaavia C. difficile-kantoja on noin 20 prosenttia. muualla suomessa 027 ribotyypin kantojen aiheuttamia epidemioi-ta on todettu ainakin varsinais-suomen, kymenlaakson ja satakunnan sairaanhoitopiireissä. Lisäksi yk­sittäisiä tapauksia on kuvattu muissakin sai­raanhoitopiireissä.
Hus-alueella on alkuvuoden 2008 aikana C. difficile potilaiden kuukauden kuolleisuus ollut noin 15 %. kuolleisuus oli suurempi poti­lailla, joilla oli 027 ominaisuudet omaava kanta (n. 21 %), kun muihin kan-toihin sairastuneista potilaista kuoli 14 %. Hus piirissä tämä mer­kitsee yli 300 potilaan menehtymistä C. difficile ripuliin kuukauden sisällä. Hus-alueen esiinty­mislukuihin perustuen suomessa kuolee arviol­ta 1000 potilasta kuukauden sisällä C. difficile löydöksestä.

C. difficile potilaiden kuukauden kuolleisuus oli Quebecissä 23 %, kun kontrollipotilailla se oli 7 %. vuoden kohdalla Quebecissä oli kuollut 37 % potilaista, joilla oli ollut C. difficilen aiheuttama infektio (16). koska potilaat ovat yleensä iäkkäi­tä ja monisairaita, on vaikea arvioida tarkalleen kuinka paljon C. difficile ripulitauti aiheuttaa lisäkuolleisuutta. kuolleisuuden on kuitenkin todettu nelinkertaistuneen eng-lannin ja Wa­lesin virallisissa kuolinsyytilastoissa. raportoi­tujen kuolemien määrä nousi 28 % vuodessa 2006–2007 (Health statistics Quartely autumn 2008). suomessa 1996–2004 hoitoilmoituksiin
perustuvassa rekisteritutkimuksessa C. difficile infektioiden määrä oli noussut yli 64-vuotiailla, muissa ikäryh-missä ei havaittu samanlaista nousua (17). tässä tutkimuksessa 96 % C. difficileen liittyvistä kuoleman-syyilmoituksista oli yli 65-vuotilailla. vuosina 2000–2005 myös Yhdysvalloissa oli sekä tapausten nou-sua, että kuolleisuuden nousua (18). tehohoitoon joutuneiden C. difficile potilaiden ennuste on ollut eri-tyiseen huono, kuolleisuus on ollut 36.7 %:sta 53 %:iin (19,20). 
Joka kolmannella potilaalla 027-ominaisuuden omaavien kantojen aiheuttama infektio uusiutuu. tämä on noin kaksi kertaa useammin kuin muilla kannoilla (Hus piiri, alustavaa tietoa). varmaa tutkimusnäyttöä ei ole siitä, ovatko viime aikoina myös aiempaa vakavammat C. difficile infektiot lisääntyneet. näitä tau-timuotoja ovat pseudo­membranoottinen koliitti ja toksinen megacolon, jotka voivat vaatia paksunsuolen poistoa. oma tuntuma on se, että jonkin verran näitä on ollut viimeisen vuoden aikana aiempaa enem-män. viime aikoina on tietooni tullut myös yksittäisiä hoitohenkilökunnan sairastumisia C. difficile infek-tioon. altistavana tekijänä on se, että C. difficile ripulipotilasta hoitanut sairaanhoitaja on itse ollut antibi-oottikuurilla.
C. difficile infektion yleistyminen, aiempaa useammin uusiutuminen, terveydenhuolto­henkilökunnan sai-rastuminen ja mahdollisesti vakavampien infektioiden määrän kasvu, ovat tehneet C. difficile infektioista keskeisen laitos­hygieenisen ongelman. C. difficile ongelma on noussut mrsa:n rinnalle maailmanlaajui-sesti.
uusia infektioita torjutaan parhaiten käyttä­mällä samanaikaisesti montaa välinettä: puhu­taan nippuvaiku-tuksesta (eng. bundle) (21). nipun keskeisiä osia ovat 1) potilaiden tunnis­taminen 2) aktiivinen näyt-teenotto oireiselta potilaalta 3) potilaalta otetaan sekä C. difficile viljely että toksiini tutkimus ja mikäli toksiinin pikamääritys jää negatiiviseksi*, niin laboratorio testaa viljellyn kannan toksiinintuottokyvyn 4) ripuloivien potilaiden eristäminen tai kohortointi sairaaloissa ja pitkäaikaislaitoksissa 5) ripulipo­tilaiden ympäristön siivous puhdistusaineilla, jotka tehoavat myös bakteerin itiöihin 6) ripuli­potilaita hoidettaessa käytetään kertakäyttöisiä suojakäsineitä ja suojaesiliinaa tai suojatakkia 7) ennen desinfektiota on kädet pestävä vedellä ja saippualla 8) vältetään turhia ja turhan pitkiä antibioottikuureja 9) ainakin suuren riskin poti­lailla ja epidemiatilanteissa vältetään sellaisia lääkkeitä, joiden käyttöön liittyy merkittävä C. difficile riski (esimerkiksi bakteerilääkkeistä klindamysiiniä, ampisilliiniryhmän lääkkeitä ja kinoloneja, sekä ma-hahapon eritystä estäviä protonipumppuinhibiittoreita). nippu-tyyppisestä lähestymistavasta C. difficile infektioiden torjun­nasta on saatu lupaavia tuloksia; sairaalape­räisten uusien tapausten ilmaantuvuus on saatu vähenemään yli puolella (22).
Clostridium difficile ongelma on vähäisempi, mikäli sairaaloissamme ja pitkäaikaislaitoksissa potilaat voivat olla WC- ja suihkutiloilla varuste­tussa yhden hengen huoneissa. tämä on pa­ras keino välttää poti-lashuoneissa tapahtuvia tartuntoja. ravintoperäisen tartunnan mahdol­lisuus tekee epidemian torjuntatoi-mista entistä haastavampia. Lisätäänkö nippuun ruokavalio­muutoksia, sen aika näyttää. kunnes asia on selvitetty tai kunnes käytössämme on tehokas rokote, niin meidän tulee panostaa tuon perus­nipun kasaa-miseen. 
*Noin 1/3 toksiinia tuottavista kannoista jää ns. suorassa toksiinien testauksessa (a ja B) nega­tiivisiksi vaikka kyseessä on viljelyolosuhteissa toksiinia tuottava kanta (P. tissari HusLaB, henkilökohtainen tiedonanto).

Kirjallisuutta: Kts. PDF-tiedosto alla, jossa alkuperäisenä ko. artikkelit. s.65

Veli-Jukka Anttila dosentti, osastonylilääkäri Hus/medisiininen tulosyksikkö Infektiosairauksien klinikka
Suomen Sairaalahygienialehti 2009
_______________________________________________________

Clostridium difficile -infektioiden hoito
Eero Mattila

Clostridium difficile (C. difficile) on itiöllinen ana­erobinen grampositiivinen sauvabakteeri. se on yleisin hoitoon liittyvän ripulin aiheuttajamikrobi. taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengen­vaarallisen rajuun pseudomembranoottiseen koliittiin (1). taudin oireet johtuvat suolistossa lisääntyvän bakteerin tuottamista toksiineis­ta. oireisen suolistoinfektion saavat yleensä sellaiset henkilöt, joilla mikrobilääkehoito on muuttanut suoliston bakteeritasapainoa ja joilla perussairaudet heikentävät vastustuskykyä. C. difficile -ripuli voi kuitenkin kehittyä myös ilman edeltävää sairaala-tai antibioottihoitoa, erityisesti yli 65-vuotiailla (2). infektio rajoittuu lähes aina paksusuoleen.ekstraintestinaalinen taudinkuva on erittäin harvinainen, ja näistä tavallisin on reaktiivinen artriitti, jolle HLaB27 on altistava tekijä.vaikkakin C. difficile –infektion taudinkuva on kohtalaisen usein septinen, ovat bakteremiat harvinaisia. kirjallisuudessa niitä on kuvattu vain noin 20. viime vuosina C. difficile –taudin luonne on muuttunut, taudin ilmaantuvuus, vakavien tapa­usten osuus ja kuolleisuus ovat lisääntyneet var­sinkin vanhemmissa ikäluokissa monissa maissa (3). sama ilmiö on havaittavissa myös suomes­sa (4). vuonna 2008 tartuntatautirekisteriin on ilmoitettu yli 6000 toksiinipositiivista löydöstä. Yli puolet tapauksista on todettu yli 75-vuotiail­la. vuoden 2008 ensimmäisen vuosipuoliskon aikana Hus:n alueella C. difficile infektioihin liittyvä 30 vuorokauden kokonaiskuolleisuus oli noin 15 % (5). Hus:n ilmaantuvuuslukuihin perustuen suomessa kuolee vuosittain arviolta 1000 potilasta kuukauden kuluttua löydöksestä.
C. difficile -infektioiden torjunnan kulmakiviä ovat tartuntojen ehkäisy ja potilaiden luonnolli­sen vastustuskyvyn vaaliminen, johon voidaan vaikuttaa mm. käyttämällä mikrobilääkkeitä asianmukaisesti. itiöt saadaan useimmiten kosketustartuntana sairaalan pinnoilta (6), joil­la ne voivat säilyä tartunnanvaarallisena useita kuukausia. (7). Parasta hoitoa on tartuntojen torjunta, jossa on tärkeää varhainen diagnoosi, tartuntatien katkaiseminen hoitamalla ripuloivat potilaat kosketuseristyksessä, hyvä käsihygienia sekä kosketuspintojen puhdistus ja desinfek­tio. optimitilanteessa potilaat hoidetaan joko kotisairaalassa tai sairaalassa omalla WC:llä varustetussa huoneessa.
C. difficile ripulia epäiltäessä on suositeltavaa pyytää sekä suora toksiinin osoitus että viljely (8). toksiinia tuottamattomia kantoja ei pidä hoitaa, sillä nämä saattavat suojata oireiselta C difficile infektiolta (9). suora toksiinin osoitus ulosteesta ei ole täysin luotettava, vaan noin kolmasosa toksiineja tuottavista kannoista jää nykytestein suoranäytteestä negatiivisiksi. Siksi kannan toksiinintuottokyky tulee pikatestin jää­dessä negatiiviseksi varmentaa myös viljelylöy­döksestä. Oireettomien potilaiden löydöksiä, tai jo oireettomaksi tulleita sekä hyvin lieväoireisia potilaita ei tarvitse hoitaa lainkaan. Viljely- tai toksiiniseuranta ei ole tarpeellista hoidon jälkeen oireettomilta potilailta. 

Akuutin vaiheen hoito
C. difficile -infektion provosoinut antibiootti tulisi lopettaa tai hoidon kesto minimoida (10). Lievimmissä tapauksissa tämä saattaa riittää hoidoksi.
C. difficile- infektioiden hoidossa on jo 70-luvun lopulta lähtien käytetty metronidatsolia ja vanko­mysiiniä, eikä merkittäviä uusia hoitomuotoja ole ilmaantunut kuluneen 30 vuoden aikana. uutta on kuitenkin hoitosuositukset taudin vaikeusas­teen mukaan määriteltynä (11) .Lieväasteisessä taudinkuvassa suositellaan metronidatsolin aloitusta. normaali annostus on 400 mgx3 po ja hoitoaika 10 vrk.metronidatsoliin liittyy ongelmia, jotka rajoittavat sen käyttöä. se imeytyy pääosin jo ohutsuolessa, ja mitattavia pitoisuuksia ulos­teessa esiintyy lähinnä vain ripulivaiheen aikana (12). merkittävin interaktio metronidatsolilla on varfariinin kanssa, jonka vaikutusta se tehostaa. tämän vuoksi tulee inr-seurantaa tihentää ja varfariiniannosta tarvittaessa pienentää, mikäli metronidatsoli joudutaan aloittamaan.tavallisin haittavaikutus on neuropatia, joka kehittyy lähes kaikille, mikäli metronidatsolia joudutaan käyttä­mään kahden kuukauden ajan yhtäjaksoisesti. säären puutuminen kehittyy vähitellen, eivätkä potilaat välttämättä huomaa tuoda sitä esiin. tämä on huomioitava uusiutuvaa C. difficileä hoidettaessa.
Mikäli metronidatsolin aloituksen myötä oireilu ei helpota 2-4 vrk kuluessa, suositellaan tämän vaihtamista vankomysiiniin. vaikeimmissa ta­pauksissa suositellaan vankomysiinin aloitusta primaaristi, sillä vankomysiinin teho on hieman nopeampi. nestehoito ja tromboosiprofylaksia aloitetaan tarvittaessa. vaikeaan tilanteeseen viittaavat: yli 38.3 °C:n kuume, vatsakipu tai voimallinen ripuli, valkosolut yli 15 e9/l tai krea­tiniinin nousu/ laktatemia. normaali vankomysii­nin annos on 125 mgx4 10 vrk. vankomysiini ei imeydy lainkaan suun kautta annosteltuna, ja sen vuoksi pitoisuudet paksusuolessa ovat suuria. sillä ei ole minkäänlaista vaikutusta mahdolli­seen yleisinfektioon. Laskimon sisäisesti annos­teltuna vankomysiinistä ei ole hyötyä C. difficile infektion hoidossa, koska pitoisuudet suolessa ovat olemattomat. vankomysiini on huomatta­van kallis lääke avohoidossa. sen käyttö lisää vankomysiinille resistentin enterokokin (vre):n kehittymisen riskiä.
Henkeä uhkaavassa C. difficile -infektiossa (paralyyttinen ileus, toksinen megakolon tai septinen tilanne) oikein ajoitettu kolektomia voi olla hengen pelastava toimenpide. konserva­tiivinen hoito koostuu laskimoon annettavasta metronidatsolista, ja suolen sisäisestä vanko­mysiinistä (esim. nenämaha-tai dekompressio­letkun kautta). tämä onkin ainoa tilanne, jossa vankomysiinin ja metronidatsolin yhteiskäyttöä suositellaan C. difficile -infektion hoidossa. käy­tännössä tämän lääkityksen lisäksi joudutaan septisessä tilanteessa käyttämään usein suolis­ton permeabiliteettihäiriön vuoksi laajakirjoista mikrobilääkehoitoa, kuten karbapeneemiä tai piperasilliini-tatsobaktaamia, tai tigesykliiniä, joilla kaikilla on tehoa myös C. difficileen.

Uusiutuvan C. difficilen hoito
myös taudin uusiutumistaipumus on lisääntynyt viime vuosina. C difficile -infektio uusiutuu 15%­35%:lla niistä, joilla on ollut yksi edeltävä episodi ja 33%-65%:lla, joilla on ollut kaksi tai useampaa episodia. useimmiten ripuli uusiutuu 7-14 vrk hoidon loppumisesta. C. difficile on käytännössä aina herkkä metronidatsolille tai vankomysiinil­le, joten kyseessä ei ole resistenssiongelma. Paras suoja C. difficileä vastaan on suoliston terve normaalifloora. sekä metronidatsoli että vankomysiini vaikuttavat myös suolistoflooraan, altistaen taudin uusiutumiselle.Joillakin potilailla C.difficile uusiutuu useita kertoja johtaen potilaan huomattavaan laihtumiseen ja aliravitsemusti­laan. uusiutuva C.difficile voi olla potilaalle pitkä­aikainen, merkittävästi elämänlaatua heikentävä ongelma. se saattaa olla viimeinen tekijä, joka johtaa iäkkään potilaan pysyvään laitoshoitoon.
Tämä on johtanut vaihtoehtoisten hoitomuoto­jen kehittämiseen ja kokeilemiseen. suun kautta annettavat suoliston mikrobikorvaushoidot (bak­teerivalmisteet) eivät ole täyttäneet niille asetet­tuja toiveita. Probiootit eivät ole riittävän tehok­kaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. rifaksimiini on rifamysiinijohdannainen, jota on tapausselostuksissa käytetty joko yksinään (13) tai vankomysiinin jälkeen (14) yhteensä 4 viikon hoitona. Hoitotulokset näissä tapausselostuk­sissa olivat lupaavia, eli lähes kaikki parantui­vat. rifaksimiini otettiin käyttöön erityisluvalla Hus-sairaanhoitopiirissä helmikuussa 2007. toistaiseksi rifaksimiinilla on hoidettu Hus:ssa noin 25 potilasta, ja hoitotulokset ovat selkeäs­ti vaatimattomampia; noin 60 % potilaista on parantunut. Tavallisin annostus on ollut vanko­mysiiniä 125 mgx4 2 viikkoa, jonka jälkeen on jatkettu rifaksimiinilla 400 mgx2 2 viikkoa. Hoito on ollut hyvin siedetty, eikä interaktio-ongelmia ole esiintynyt.
Ulosteensiirtoa eli suolistoflooran palautusta on käytetty ainakin 20 vuoden ajan uusiutuvan
C. difficile -infektioiden hoidossa. Meilahden sairaalassa on toistaiseksi hoidettu 10 potilasta. Tulokset ovat olleet erinomaiset näissä muille hoidoille täysin resistenteissä tilanteissa. kaikki potilaat ovat parantuneet. Hoitomuoto on ollut käytössä myös muissa suomalaisissa sairaa­loissa yksittäisten ongelmatapauksien kohdal­la. Meilahden sairaalassa käytössä olevassa menetelmässä pieni määrä tuoretta uloste­vesisuspensiota (noin 100 ml) ruiskutetaan paksusuolen alkupäähän kolonoskopiateitse. Potilaat on hoidettu ensin oireettomaksi joko vankomysiinillä tai metronidatsolilla, joka on lo­petettu 1-2 vrk ennen toimenpidettä. Ulosteen luovuttajana toimii samassa taloudessa asuva henkilö tai lähisukulainen, ja luovutettava uloste on tutkittu mahdollisimman kattavasti mahdol­listen tartuttavien tautien suhteen. Luovuttajan tulisi olla ns tervevatsainen (ei myöskään colon irritabile oireita) eikä hänellä ole saanut olla an­tibioottikuureja edeltävän 3 kuukauden aikana. käytännössä ulosteensiirto vaatii melko paljon työtä sopivan luovuttajan kartoittamiseksi ja tutki­miseksi sekä aikataulujen yhteensovittamiseksi.

Tulevaisuus
C. difficilen hoitoon on kehitteillä useita baktee­rilääkkeitä. ideaalisen bakteerilääkkeen tulisi olla mahdollisimman kapeakirjoinen ja imey­tymätön. aivan lähivuosina mitään merkittäviä muutoksia ei ole odotettavissa kliinikon käyttöön lääkerintamalla. Pidemmän päälle toive on joko jonkinlaisissa bakteeriterapioissa tai immuni­saatioissa. Passiivista immunisaatiota edustaa immunoglobuliinit, joko iv tai po annosteltuna. suun kautta annosteltavia spesifejä immuno­globuliineja kehitettiin ja tutkittiin suomessakin (15), mutta valitettavasti kehitystyö jouduttiin lo­pettamaan taloudelllisistä syistä.vastaavanlaista tuotetta on tutkittu myös Hollannissa (16). ehkä suurin toive on aktiivisessa immunisaatiossa, eli potilaiden rokottamisessa. rokotteiden teho on akuutissa infektiossa ymmärrettävästi rajallinen, mutta niillä voi olla tulevaisuudessa merkitystä primaariprofylaksiassa joissakin potilasryhmissä (esim. pitkäaikainen antibioottihoidon yhteydes­sä) sekä sekundaariprofylaksiassa estämään C. difficilen uusiutumisia.

Kirjallisuutta: Kts. PDF-tiedosto alla, jossa alkuperäisenä ko. artikkelit. s.69

SUOMEN SAIRAALAHYGIENIALEHTI

25.VUOSIKERTANUMERO 3/2007

Nina Elomaa, hygieniahoitaja,
Vaasan keskussairaala
Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile

Ripulioireisia potilaita todetaan ajoittain vuodeosastolla.
Tiedämme kuitenkin, että hoitojakson
aikana ilmenevät ripulit sairaalassa ja
hoitolaitoksissa usein ovat Clostridium difficilen
aiheuttamia. Tästä syystä on aiheellista selvittää
oireiden syy viipymättä. Clostridium difficile tartuntaa
on epäiltävä, jos ripuliin sairastuu iäkäs,
huonokuntoinen tai monisairas potilas, jolla on
edeltävä antibioottihoito. Ripuli voi saada alkunsa
jo muutaman päivän kuluttua lääkityksen
aloituksesta tai vasta lääkityksen jo loputtua.
Riskiä lisää pitkittynyt hoitojakso sairaalassa
tai hoitolaitoksessa. Ulostenäyte otetaan vain
oireiselta potilaalta mahdollisimman nopeasti ja
siitä tehdään ulosteviljely ja toksiinimääritys. Antibioottiripulin
kliiniset oireet voivat olla vaihtelevia
lievästä ripulista vakavaan henkeä uhkaavaan
koliittiin. Useimmiten tauti aiheuttaa vain ripulia.
Uloste on vetistä tai limaista ja vatsanpeitteet
ovat kipeät. Keskivaikeassa taudissa potilaalla
voi lisäksi olla kuumetta ja koholla olevat tulehdusparametrit.(1)

Tartunta
Tartunta kulkee reittiä uloste-käsi-suu, jolloin
organismit niellään joko valmiina bakteereina tai
itiöinä. Ohutsuolessa itiöt kehittyvät vegetatiiviseen
muotoon ja paksusuolessa tauti puhkeaa
jos suolen normaalifl ooraa on häiritty antibioottihoidolla.
Bakteerit lisääntyvät suolistossa tuottaen
toksiinia ja aiheuttavat näin kliinisen taudin
erittämiensä toksiinien välityksellä. Vain osa
Clostridium diffi cile kannoista erittää toksiineja
ja nämä kannat ovat taudin kannalta merkittäviä.
Kyseessä on siis helposti tarttuva tauti, joka
on estettävissä hyviä sairaalahygieniarutiineja
noudattaen. Tautitapausten esiintyvyyttä tuleekin
siksi seurata aktiivisesti.

Potilaiden kolonisaatio
Ripulioireisen potilaan sijoitus ja huonetovereiden
alttius saada tartunta on arvioitava välittömästi.
Samassa huoneessa olevat huonetoverit
kolonisoituvat muutamassa vuorokaudessa.
Riskiä lisää jos ympäristö on kolonisoitunut,
hoitojaksot ovat pitkittyneet tai potilailla on inkontinenssi
ja dementtia ongelmia. Kirjallisuudessa
esitetään melko korkeitakin kolonisaatiolukuja
erityyppisissä hoitolaitoksissa. Ensimmäisen ja
toisen hoitoviikon aikana kolonisoituu 10-20 % ja
neljännen hoitoviikon jälkeen jopa 50 % potilaista.
Laitospotilaiden Clostridium difficile-kantajuus
saattaa olla 25 % (2). Valtaosa kolonisoituneista
ei kuitenkaan sairastu kliiniseen infektioon. Kolonisaatiokehityksen
ehkäiseminen on ongelmallista
jos potilaita on ylipaikoilla, huolto- ja wc-tilat
ovat ahtaita tai niitä ei ole riittävästi. Toisaalta
ongelmaa ei ehkä hoitokohteessa tunnisteta
ollenkaan jolloin tartunta voi edetä laajastikin.
Käytännön toimet osastolla -
Clostridium difficile
Nina Elomaa
Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 119-122
120 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

Seuranta
Clostridium difficile tartuntojen aktiivinen seuranta
on suositeltavaa jokaisessa sairaalassa.
Ripulitapauksia esiintyessä osastolla on hyvä
ottaa yhteyttä hygieniahoitajaan jo varhaisessa
vaiheessa, mikäli tilanne tuntuu poikkeavalta.
Vuodeosaston ripeä tilannearviointi ja infektioilmoituksen
teko välittävät tiedon myös seurantaohjelmaan.
Systemaattinen näytteidenotto
ripulipotilaista ja näytevastausten tulosten
seuraaminen antaa tiedon osaston / sairaalan
tartuntojen esiintyvyydestä. Potilaan infektiotietojen
ilmoittaminen reaaliaikaisesti seurantajärjestelmään
nopeuttaa sairaalan kokonaistilanteen
arviointia. Ryvästymän aikainen havaitseminen
ja tartuntaketjun selvittely on tärkeää infektioiden
torjunnan kannalta. Sairaalassa tai hoitolaitoksessa
on syytä määritellä tapausten esiintyvyyden
perustaso ja selkeät toimintalinjat laajempiin
toimenpiteisiin ryhdyttäessä.(3)

Henkilökunnan koulutus
Tehokkaan tartuntojen torjuntatyön edellytyksenä
on koulutettu henkilökunta. On siis huolehdittava
henkilökunnan riittävästä koulutuksesta ripulipotilaiden
hoidossa. Hoitohenkilökunnan ja siivoushuollon
henkilöstön koulutus pitää mukauttaa
työtehtävien mukaisesti kattaen tartuntareitit,
taudinkuvan kuin myös torjuntakeinot. Koulutusta
pitää antaa toistuvasti, koska henkilökunta
vaihtuu ja asiat unohtuvat jos tautitapauksia on
harvakseltaan. Kotiuttamisen yhteydessä myös
potilasta ja omaisia neuvotaan käsihygienian
ja ympäristön puhtauden toteutuksesta. Kirjalliset
kotihoito-ohjeet saattavat ehkäistä uuden
infektion syntyä mikäli kotiympäristöstä löytyy
taudinaiheuttajia.(4)

Kosketuseristys
Tartuntojen torjunnan kulmakivet ovat kosketuseristys,
tehokas käsihygienia, suojainten oikea
käyttö ja pintojen riittävä puhdistus. Kosketuseristykseen
potilas sijoitetaan mahdollisimman
varhaisessa vaiheessa, korkean tartuntariskin
vuoksi. Paras vaihtoehto on sijoittaa potilas
omaan huoneeseen, jossa on wc/suihku mahdollisuus.
Ripulipotilaan hoitaminen omassa
eristyshuoneessa ehkäisee tehokkaasti tartuntoja.
Jos tartunnan saaneita on useampia
voidaan potilaat kohortoida samaan huoneeseen.
Ripulipotilaiden käyttöön varataan oma erillinen
wc. Kohortissa työskentelevä henkilökunta tulisi
olla erillään muusta potilashoidosta. Eristyksen
lopetus ajallaan on myös tärkeää. Eristys voidaan
lopettaa 2 vrk kuluttua siitä kun potilaan ripuli on
rauhoittunut ja suolentoiminta normalisoitunut.
Potilaasta ei tarvitse ottaa seurantanäytteitä
taudin parantumisen osoittamiseksi (3).
Kahden norjalaisen sairaalan kolmen vuoden
seuranta osoitti, että asianmukaiset tilat olivat
ratkaisevassa asemassa tartuntojen ehkäisyssä.
Sairaala, jossa oli enemmän 1 hengen huoneita,
enemmän wc- ja huoltotiloja, paremmat tilat huolehtia
käsienpesusta oli myös vähemmän Clostridium
difficile tartuntoja. Tämä huolimatta siitä,
että antibioottien käyttösuosituksia noudatettiin
huonommin kuin vertailu sairaalassa (5).

Suojainten käyttö
Suojainten käyttö kosketuseristyksessä koskee
kaikkia työntekijöitä jotka työskentelevät potilaan
luona. Suojakäsineet ja suojatakki tai esiliina
on tarpeen aina kun ollaan tekemisissä eritteiden
tai niiden likaamien välineiden tai pintojen
kanssa. Suojakäsineet suojaavat tehokkaasti
käsien likaantumista. Likaantuneet suojakäsineet
vaihdetaan tarvittaessa myös eristyksessä
työskenneltäessä. Käsien huolellinen peseminen
Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile
Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25: 121
on tarpeen aina suojainten, suojatakin / esiliinan
ja suojakäsineiden riisumisen tai vaihtamisen
yhteydessä.

Käsihygienia
Kädet toimivat tärkeimpänä tartuntojen levittäjänä.
Henkilökunnan käsien kontaminaatiaste on
suoraan verrannollinen hoitoympäristön kosketuspintojen
Clostridium difficile kontaminaatioon.
Itiöitä ja bakteereja löytyy runsaasti ulosteesta
ja potilashuoneen pinnoilta (6). Huolellinen
käsien puhdistaminen suojakäsineiden riisumisen
jälkeen tulee tehdä ensisijaisesti vedellä
ja saippualla. Vesi-saippuapesu tapahtuu hyvin
luontevasti koska kädet ovat lämpimät ja hikiset
suojakäsineiden riisumisen jälkeen. Käsien kuivaamisen
jälkeen voidaan käyttää käsihuuhdetta,
joka ei tuhoa itiötä mutta toimii tehokkaasti
muuhun mikrobikasvustoon. Hoitohenkilökunta
joka on tottunut käsihuuhteen käyttöön puhdistaa
kädet kaksivaiheisesti. Myös potilaan käsihygienian
toteutumisesta tulee huolehtia wc-käyntien
jälkeen sekä ennen ruokailua. Hyvä käsihygienia
katkaisee tartuntatien tehokkaasti.

Ympäristön merkitys
Sairaalaympäristöä pidetään tärkeänä Clostridium
difficile itiöiden lähteenä, koska ne
säilyvät pinnoilla pitkiä aikoja. Antibioottiripulia
sairastavan potilaan huoneen pinnoilta löytyy
suuret määrät itiöitä ja bakteereja. Laajassa
tutkimuksessa selvitettiin eristyshuoneiden (33)
kosketuspintojen kontaminaatiota neljän viikon
ajan pintanäytteillä. Määrällisesti eniten (45 %)
positiivisia näytteitä otettiin lattialta mutta pesäkemäärät
olivat runsaimmat potilaan vuoteesta
otetuista näytteistä. Yhteenvetona voidaan todeta,
että kaikki kosketuspinnat kuten vuode,
yöpöydät, valokatkaisijat, wc-tilat, vesihanat jne
ovat vahvasti kontaminoituneet ( 7).
Potilaan kotiuduttua itiöt säilyvät pitkiä aikoja
jopa kuukausia elävinä huoneen kosketuspinnoilla.
Eristyshuoneen ympäristön pitäminen
mahdollisimman puhtaana potilaan siellä ollessa
vähentää pintojen kokonaismikrobikuormaa.
Potilaan vuoteesta löytyy suuri määrä mikrobeja
ja itiöitä ja siksi on ensiarvoisen tärkeää, että
lakanoiden vaihtaminen sujuu ilman turhaa
pölyttelyä. Liinavaatteet kerätään huolellisesti
ja laitetaan suoraan pyykkipussiin eikä lasketa
niitä lattialle tai tuolille.

Pintojen puhdistus
Potilashuoneen pintojen kontaminaatioaste on
korkea; ennen siivousta 29 % pintanäytteistä oli
positiivisia ja siivouksen jälkeen 16 % (6). Pintojen
puhdistus eristyshuoneessa suoritetaan kaksi
kertaa vuorokaudessa. Käytettävät siivousliinat
ovat kertakäyttöisiä ja monikäyttöiset siivousvälineet
puhdistetaan jokaisen käytön jälkeen.
On muistettava, että mikrobikuorma vähenee
myös tavanomaisia siivousmenetelmiä ja heikosti
emäksisiä puhdistusaineita käyttämällä. Kosketuspinnat
ovat kuitenkin erityisen puhdistuksen
tarpeessa ja siksi ne käsitellään lisäksi klooripitoisella
desinfektioaineella vähintään 1000 ppm.
Näkyvät eriteroiskeet pinnoilla puhdistetaan aina
välittömästi klooripitoisella desinfektioaineella
5000 ppm. Tämä on hyvä pitää mielessä kun
tyhjentää esim. alusastiaa tai ämpäriä ja siinä
syntyviä roiskeita kaatoaltaan reunoille. Kriittisiä
kosketuspintoja ovat mm. ovenkahvat, vesihanat,
valokatkaisijat, wc- ja huoltotilojen pinnat. Ulosteen
kanssa kosketuksissa olevat hoitovälineet
ja pinnat ovat merkittäviä itiöiden esiintymispaikkoja
ja siksi niiden tarkka puhdistus on tärkeää.
Eristyksen päättyessä huoneen loppusiivous
ja desinfektio tulee tehdä erityisellä huolella ja
tarkkuudella. Myös huoneessa olevat irralliset
väliverhot kannatta lähettää pesuun.
Käytännön toimet osastolla - Clostridium difficile
122 Suomen Sairaalahygienialehti 2007; 25:

Pintadesinfektioaineet
Yleisesti pintadesinfektioaineena käytetään
klooriyhdisteitä jotka ovat teholtaan toimivia.
Klooriyhdisteet saattavat kuitenkin osalle henkilökunnasta
aiheuttaa ärsytysongelmia silloin,
jos ainetta joudutaan käyttämään pidempään
esim. epidemiatilanteissa tai pitkään kestävässä
eristyksessä. Pintamateriaalit kärsivät myös
pitkään jatkuvasta klooriyhdisteiden käytöstä
ja erityisesti vahvoista käyttöliuoksista. Itiölliset
bakteerit ovat kuitenkin sellaisia jotka kirjallisuuden
mukaan vaativat vähintään 1000 ppm
käyttöliuoksen kosketuspinnoille. Tästä syystä
tarvittaisiinkin varteenotettavia vaihtoehtoja
pintadesinfektioon. Yhtenä vaihtoehtona saattaisi
olla peroksygeenit, jotka tehoavat hyvin
itiöihin ja sietävät orgaanista likaa (8, 9). Vähäisiä
kokemuksia olemme käytännössä saaneet
peroksygeenien käytöstä pintadesinfektioon
itiöllisten bakteerien aiheuttamissa eristyksissä.
Tuotteet ovat käyttökokemusten mukaan olleet
käyttäjäystävällisempiä mutta kustannuksiltaan
kalliimpia kuin kloorituotteet.

Entäs sitten…
Tunnemme Clostridium difficilen ja sen aiheuttaman
taudin mutta siitä huolimatta potilaiden
hoitoketjussa tarvitaan jatkuvasti muistutuksia
taudin olemassaolosta. Riittääkö meillä valppaus
tautitapausten havaitsemiseen osastoilla? Tarvitaanko
tehokkaampaa seurantaa paikallisesti?
Toimivatko tavanomaiset varotoimet hoitokontakteissa?
Tukea oman toiminnan arviointiin antaa vasta
ilmestynyt EU:n tartuntatautiyksikön, European
Center for Disease Prevention and Control - työryhmän
tekemä yhteenvetoraportti, joka antaa
tutkimukseen perustuvaa tietoa siitä miten Clostridium
difficile tartuntoja voidaan ehkäistä.

Kirjallisuutta 

1. Sunenshine R., McDonald L. Clostridium difficile-associated
disease: New challenges from an established pathogen.
Cleveland Clinic Journal of Medicin 2006;73:187-
197
2. McFarland LV et al. Risk factors for Clostridium difficile
carriage and CDAD in a cohort of hospitalized patients.
J Infect Dis 1990;162:678-684
3. ECDC Working Group on evidence-based measures to
limit the spread of Clostridium difficile. February 2007.
www.ecdc.eu.int/documents/Cl_diff_v2.pdf
4. Wilcox M et al. Recurrence of symptoms in Clostridium
difficile infection- relapse or reinfection? J Hosp Infect
1998;38:93-100
5. Berild D et al. Clostridium difficile infections related to
antibiotic use and infection control facilities in two university
hospitals. J Hosp Infect 2003;54:202-206
6. Wilcox M et al. Isolation of patients with Clostridium
difficile infection. J Hosp Infect 1997; 37:331-343
7. Verity P, Wilcox MH et al. Prospective evaluation of
environmental contamination by Clostridium difficile in
isolation side rooms. J Hosp Infect 2001;49:204-209
8. Journ Hosp Infect 1999;43:255-264
9. Wullt M. et al. Activity of three disinfectants and acidifi ed
nitrite against Clostridium difficile spories. Inf Contr Hosp
Epidemiol 2003;24:765-768