Kysymyksiä ja Vastauksia:Pseudomembranoottinen koliitti (PMC)

Yleistä
Pseudomembranoottinen koliitti, mikä se on?
Psedudomembranööttinen koliitti (koliitti tarkoittaa paksunsuolen tulehdusta) on bakteerin aiheuttama infektiotauti. Sen aiheuttaja on melkein aina bakteeri nimeltä Clostridium difficile. Tauti alkaa melkein aina antibioottihoidon jälkeen. Tyyppioireet ovat ripuli, joka joskus on verinen, mahakivut ja kuume. Diagnoosi on helppo, bakteerin tai sen aiheuttaman toksiinin (myrkyn) löytäminen ulosteesta ei ole vaikea. Tautia hoidetaan antibiooteilla, useimmiten metrodiatsolilla tai vancomysiinillä. Useimmiten tauti paranee nopeasti tällä hoidolla, mutta tauti uusiutuu usein hoidon loputtua. Taudin englanninkielinen nimi on "Pseudomembranous Colitis". Sen lyhennettä, PMC, käytetään usein tämän taudin nimenä.

Historia
Kuinka kauan tämä tauti on tunnettu?
Koska koliitti melkein aina alkaa antibioottihoidon jälkeen niin se on ollut hyvin harvinainen ennen antibiootti-aikakautta. Se saattaa kuitenkin puhjeta ilman edeltävää antibioottihoitoakin esimerkiksi potilailla joilla on joku muu vakava tauti tai jotka ovat läpikäyneet mahan alueen leikkaushoidon. Ensimmäinen tyypillinen PMC-tapaus on kuvattu lääketieteellisessä kirjallisuudessa jo vuonna 1893.

70-luvulla otettiin uusi antibiootti nimeltä klindamysiini käyttöön. Pian huomattiin, että tämä lääke usein aiheutti ripulitaudin hoidon aikana tai sen jälkeen. Taudin nimenä käytettiin jonkun aikaa "Klindamysiini-koliitti". Sen jälkeen on otettu käyttöön monia muita niin sanottuja laajaspektrisiä antibiootteja, joiden käytön yhteydessä on olemassa samanlainen riski saada koliittia.

Taudin syyt
Mitkä ovat PMC:n syyt?
Tauti alkaa useimmiten antibioottihoidon aikana tai pian sen jälkeen. Mikä antibiootti tahansa voi aiheuttaa pseudomembranoottistä koliittia, mutta tavallisimmat ovat penisilliini, ampisilliini, klindamysiini ja kefalosporiinit. Riski on suurempi, jos lääkettä on otettu suun kautta ja pienempi jos sitä on annettu laskimonsisäisesti. On todennäköisesti niin, että potilaalla on pieni määrä Clostridium difficile ruoansulatuskanavassaan, ja kun antibioottihoito sitten tappaa suuren osan vaarattomista bakteereista niin tämä vaarallinen bakteeri pystyy vapaasti lisääntymään ja aihettamaan paksunsuolen tulehduksen.

Onko Clostridium difficile ainoa bakteeri, joka pystyy aiheuttamaan pseudomembranoottistä koliittia?

Ei. Pieni osa kaikista sairastumisista ovat Staphylococcus aureus-nimisen bakteerin aiheuttamia.

Voiko tähän tautiin sairastua, vaikkei ole saanut antibioottihoitoa?

Voi. Pieni osa kaikista potilaista ei ole saanut mitään antibioottihoitoa ja tautihan esiintyi - joskin harvoin - jo ennenkuin antibiootit olivat olemassakaan. Useimmiten potilaalla on näissä tapauksissa jokin vaikeahko perustauti, kuten vaikea sokeritauti, sydämen vajaatoiminta tai munuaisten vajaatoiminta. Ruoansulatuskenavan leikkaus on myöskin riskitekijä, samoin kuin sytostaattihoito (solumyrkky) syöpätautien hoidossa.

Voiko ihmisellä olla Clostridium difficile-bakteeri ruoansulatuskanavassa ilman mitään oireita?
 
Voi. Muutamalla prosentilla väestöstä on tätä bakteeria ainakin niin paljon, että se voidaan osoittaa ulostenäytteestä, ja he ovat silti oireettomia, mutta heillä on ehkä muita suurempi riski saada koliitti antibioottihoidon yhteydessä. Pienillä lapsilla tämä bakteeri - ja myös sen tuottama toksiini - löytyy usein jopa joka neljännellä. Tästä huolimatta pseudomembranöösi koliitti ei ole mitenkään tyypillinen lapsille. Potilaat ovat usein keski-ikäisiä tai vanhempia.

Tarttuuko Clostridium difficile helposti?

Tämä bakteeri leviää hyvin helposti, varsinkin sairaaloissa, missä on runsaasti tälle bakteeri-infektiolle alttiita ihmisiä. Se muodostaa lisäksi itiöitä, jotka ovat hyvin sitkeähenkisiä ja voivat säilyä esimerkiksi sairaalan potilashuoneessa viikkoja tai kuukausia. Siksi tästä bakteerista on muodostunut ongelma useassa sairaalassa ja sairaalahygieniaan joudutaan kiinnittämään erityistä huomiota. Terveelle ihmiselle, joka ei ole joutunut käyttämään antibootteja tartunnasta ei ole mitään haittaa. PMC-potilas saattaa siis tartuttaa tautia samassa potilashuoneessa oleville muille potilaille - ja sen takia hän saa useimmiten oman huoneen sairaalassa, mutta kun hän pääsee kotiin, niin mitään vaaraa esimerkiksi perheenjäsenille ei käytännössä ole.

Ovatko kaikki antibioottihoidon jälkeiset ripulitaudit Clostridium difficilen aiheuttamia?

Ei, antibioottihoito voi aiheuttaa ripulia myös muilla tavoilla. Vain noin viidesosa kaikista antiboottihoitoon liittyvistä ripulitapauksista ovat Clostridium difficilen aiheuttamia.

Oireet
Mitkä ovat pseudomembranöösin koliitin tyyppioireet?
Kaikilla potilailla on vetinen ripuli, joka kolmannella potilaalla on lisäksi mahakipuja ja kuumetta. Tauti voi olla hyvin lievä ja menee itsestään ohi, tai se voi olla varsin vakava ja henkeä uhkaava - ja kaikkea tältä väliltä.

Kuinka nopeasti tauti puhkeaa antibioottihoidon aikana?

Koliitti voi alkaa jo muutaman päivän sisällä antibioottihoidon alusta, mutta se voi alkaa jopa kuuden viikon kuluttua hoidon loppumisen jälkeen.

Diagnostiikka
Miten diagnoosiin päästään?
Diagnoosi on yleensä helppo tyyppitapauksissa, koska jos ripuli alkaa antibioottihoidon jälkeen, niin hoitava lääkäri ensimmäisenä ajattelee juuri tätä tautia. Ulostenäyte antaa varman vastauksen. Siinä saattaa löytyä sekä Clostridium difficile että sen muodostama toksiini, eli myrkky. Selvissä tapauksissa aloitetaan hoito heti ulostenäytteen jälkeen vastausta odottamatta, ajan voittamiseksi. Vaikeampi tämä diagnoosi on jos tauti puhkeaa ilman edeltävää antibioottihoitoa. Näissä tapauksissa käytännössä syntyy kyllä tietty viive ennenkuin diagnoosiin päästään.

Tauti aiheuttaa tyypillisen muutoksen paksunsuolen limakalvossa, joka on tulehtunut ja sen pinnalla on kellertävänvaalea membraani, joka on antanut taudille nimen. Näin ollen paksunsuolen tähystys antaa myöskin melko varman diagnoosin.

Hoito
Miten tätä tautia hoidetaan?
Taudin hoito on paljolti kiinni sen vaikeusasteesta.
Hyvin lievässä taudissa anbibioottihoidon lopettaminen saattaa olla riittävä hoito. Myös vaikeimmissa tapauksissa pyritään jos mahdollista lopettamaan antibioottihoito. Hoidon perusta on uusi antibioottihoito lääkkeillä, jotka tehoavat tähän bakteeriin. Pseudomembranöösi koliitti reagoi usein hyvin hoitoon ja paranee nopeasti, mutta taudin uusiutuminen hoidon loputtua on tälle taudille tyypillinen piirre. Tauti voi kuitenkin joskin harvoin olla hyvinkin vaikea, jolloin paksusuoli lamaantuu, laajentuu (tätä kutsutaan toksiseksi megakoloniksi lääketieteellisessä terminologiassa) ja saattaa puhjeta, perforoitua, jolloin potilaalle tulee vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti. Näissä onneksi harvinaisissa tapauksissa leikkaushoito on välttämätön potilaan hengen pelastamiseksi.

Mitä antibiootteja käytetään taudin hoidossa?
 
Kaksi antibioottia tehoavat hyvin Clostridium difficileen, metronidatsoli ja vankomysiini. Näistä metronidatsolia käytetään enemmän, se on selvästi halvempi ja siihen liittyy vähemmän sivuvaikutusten riskiä. Näillä kahdella lääkkeellä on hyvin vähän sivuvaikutuksia, mutta sairaalaolosuhteissa vankomysiinin käytöstä saattaa syntyä antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereja. Nämä lääkkeet annetaan suun kautta. Laskimonsisäisesti annettuina niiden teho on selvästi huonompi, koska ne tällöin eivät pääse vaikuttamaan suolen sisältöön.

Metronidatsolin annos on 240 mg neljästi tai 300 mg kolmasti päivässä. Vankomysiinin annostus on 125 mg neljästi. Hoidon pituus on 10 - 14 päiväää.

Kuinka nopeasti lääkkeet tehoavat?

Oireet vähenevät selvästi jo muutaman päivän sisällä ja useimmat potilaat ovat täysin terveet ennenkuin hoito on loppunut.

Kuinka suuri on uusiutumisen riski?

Noin joka viidennellä potilaalla ripuli uusiutuu hoidon loputtua. Syy tähän on varmaan se, että merkittävä määrä tautia aiheuttavaa bakteeria on selvinnyt hoidosta ja pääsee sitten nopeasti lisääntymään. Uusiutuminen voi tulla viikkoja hoidon jälkeen, ja se voi olla paljon lievempi kuin alkuperäinen tauti. Jos tauti on kerran uusiutunut on riski suuri että se uusiutuu vielä kolmannen tai neljännen kerran.

Kuinka taudin uusiutuminen hoidetaan?

Jos tautia on alkuun hoidettu metronidatsolla niin sen uusiutumista pyritään hoitamaan vankomysiinillä - tai päinvastoin. Jos uusiutuminen on hyvin lievä, niin se saattaa hyvin parantua itsestään ilman lääkehoitoa. Monia muitakin menetelmiä on kokeiltu, esimerkiksi molempien lääkkeiden antamista yhtaikaa ja pitempiä hoitojaksoja. Jos tauti itsepintaisesti toistamiseen uusiutuu, pyritään huonontamaan Clostridium difficilen elinolosuhteita vaikuttamalla suolen bakteeriflooraan.

Miten voidaan vaikuttaa suoliston mikrobiflooraan tässä mielessä taudin uusiutumisen estämiseksi?

Sopivien vaarattomien bakteerien tai hiivasienten antaminen saattaa auttaa. Eräänlainen Saccharomyces boulardi-niminen hiivasieni on antanut hyviä tuloksia. Alustavia hyviä tuloksia on myöskin saatu käyttämällä Laktobasillus GG, jolla mm valmistetaan Suomessa myytävät Gefilus-tuotteet. Näillä hoidoilla on saatu uusiutumiset loppumaan noin 60 - 85%:lla potilaista.

Eikö terveen ihmisen ulosteen antaminen peräruiskeella olisi nopea tapa normalisoida paksunsuolen bakteeriflooraa?

Näin olisi, ja tällaisia hoitokokeiluja on tehty, myöskin Suomessa. Yleensä on käytetty sukulaisten tai aviopuolison ulostetta. Hoidosta on ollut apua uusiutumiskierteen katkaisemisessa, mutta siihen liittyy eräitä haittoja, osittain esteettisiä sellaisia, muttei voida myöskään poissulkea sitä mahdollisuutta, että tällä tavalla saatettaisiin siirtää joku taudinaiheuttaja ulosteen luovuttajalta ulosteen saajalle.

Samaan tulokseen voidaan päästä myöskin viljelemällä yleisimpiä vaarattomia suolen bakteereja ja antamalla sitten tätä vilejyliuosta peräruiskeena. Tämäkin hoitomenetelmä on vielä kokeiluasteella.

Milloin tauti on niin vaikea, että leikkaus on aiheellinen?
 
On harvinaista, että pseudomembranöösi koliitti muodostuu niin vaikeaksi, että leikkaushoito on välttämätön. Jos potilaan tila jatkuvasti huononee adekvaatista antibioottihoidosta huolimatta, ja jos ilmaantuu komplikaatioita - paksusuoli lamaantuu, laajenee ja saattaa puhjeta, jolloin potilas saa vatsakalvontulehduksen - niin silloin leikkaus saattaa pelastaa hengen. Tässä vaiheessa potilas on jo vakavasti sairas, hänellä voi olla muitakin elinkomplikaatioita, kuten munuaisen vajaatoiminta ja hänen kyky selviytyä laajasta leikkauksesta voi olla huonontunut, jolloin tauti voi päättyä todella huonosti. Onneksi näin vakavat taudinmuodot ovat harvinaisia.

Minkänlainen leikkaus tehdään?

Kolektomia, eli koko paksunsuolen poisto, on tavallisin leikkaus. Ihminen voi elää varsin normaalia elämää ilman paksuasuolta, kunhan hän selviää tästä taudista!

Ennaltaehkäisy
Miten voidaan ennaltaehkäistä tätä tautia?
On syytä välttää kaikkea turhaa antibioottihoitoa, mutta koska antibioottihoidot usein ovat täysin aiheellsia tulemme jatkossakin näkemään tätä tautia. Sairaalaolosuhteissa tauti voi levitä epidemian tavoin, ja sen ehkäisemiseksi on sairaalahygienian korkea taso oleellinen.

Kun Saccharomyces boulardi näyttää tehoavan taudin uusiutumisen ehkäisyssä, niin eikö sitä voisi hvyin käyttää myöskin heti alussa, eli yleensäkin antbioottihoitojen yhteydessä PMC:n vähentämiseksi?

Niin voidaan, ja tehdäänkin usein jos epäillään että potilaalla voi olla riski sairastua pseudomembranöösi koliittiin. Tällä hiivasienellä on osoitettu teho myöskin primaarihoidossa, ja se onkin sen tärkein käyttöalue.