Seronegatiiviset spondyloartropatiat

TherapiaFennica

Dan Nordström

Seronegatiivisiin spondyloartropatioihin (SpA) luetaan joukko sairaustiloja, joita yhdistää aksiaalisen luuston tulehdus ja entesopatiat, usein liittyneenä perifeerisiin niveltulehduksiin, jotka usein ovat alaraajavoittoisia. Lisäksi oireisiin usein liittyy nivelen ulkoisia oireita. Seuraavien kliinisten oireyhtymien katsotaan kuuluvan SpA:hin: reaktiivinen artriitti, selkärankareuma, nivelpsoriaasi, enteropaattiset artriitit sekä osa lapsireumasta. Lisäksi SAPHO-oireyhtymä (synoviitti, akne, pustuloosi, hyperostoosi, osteiitti) luetellaan monesti edellä mainittujen sairauksien yhteydessä.

Koska mainituilla sairauksilla joko ei ole diagnostisia kriteerejä tai ne eivät ole käyttökelpoisia, on SpA:lle luotu luokittelukriteerit, jotka auttavat löytämään kyseiset tautitilat (taulukko 1).

Reaktiivinen artriitti, Reiterin tauti

Reaktiivisen artriitin määritelmä ja patogeneesi

Reaktiivinen artriitti (ReA) on tulehduksellinen nivelsairaus joka seuraa muualla elimistössä ollutta infektiota. Monet infektiot voivat laukaista ReA:n mutta tavallisimmat ovat urogenitaalinen tai keuhkoklamydia tai intestinaaliset yersinia-, salmonella-, shigella-, kampylobakteeri- ja clostridium difficile /-infektiot. Tyypillistä näille ReA:lle on yhteys kudostyyppiin HLA-B27 sekä mahdollinen transformaatio selkärankareumaksi vuosien mittaan. HLA-B27-assosiaatio liittyy myös klassiseen Reiterin syndroomaan, jossa oireina artriitin lisäksi nähdään konjuktiviitti ja uretriitti. Monet muut mikrobit voivat myös aiheuttaa reaktiivisen artriitin kuten A-ryhmän b-hemolyyttinen streptokokki (= myös reumakuumeen aiheuttaja), stafylokokki, tippuri ja borrelia. Nämä potilaat eivät yhtä selkeästi ole HLA-B27-positiivisia ja heidän taudin kulkunsa vaikuttaa ehkä tämän takia olevan lievempi.

Taulukko 1: Spondyloartropatioiden luokittelukriteerit (Dougados ym. 1991).

Patogeneesin kannalta tärkeitä seikkoja ovat isännän ja mikrobien tai mikrobikappaleiden välinen immunologinen reaktio yhdessä HLA-B27-kudostyypin kanssa. Niveltulehdusta pidetään edelleen steriilinä, koska mikrobeja ei ole pystytty viljelemään nivelnesteestä tai kudoksesta. Tosin klamydiasta peräisin olevaa sekä DNA:ta, mutta myös mRNA:ta, kuten myös mm. yersiniasta peräisin olevaa DNA:ta on löytynyt ReA:a sairastavien potilaiden synoviaalikudoksesta, merkkinä HLA-B27:ään liittyneestä, vääristyneestä soluvälitteisestä immuunivasteesta. Ongelmana kuitenkin on näiden herkkien menetelmien antamat väärät positiiviset tulokset ja tämän takia löydöksien lopullinen patogeneettinen merkitys ei vielä ole selkeä.

Reaktiivisen artriitin oireet

Tyypillinen potilas on nuori aikuinen, joka yksi - neljä viikkoa edellä mainitusta infektiosta saa yhden - viiden nivelen reaktiivisen tulehduksen. Laukaiseva tulehdus voi olla varsin vähäoireinen (erityisesti yersinia kohdalla). SpA:n tapaan kyseessä on alaraajavoittoinen epäsymmetrinen niveltulehdus. Potilailla esiintyy usein myös ristiselkäoiretta, sormien/varpaiden jännetuppien tulehdus, mikä johtaa makkaramaisesti turvonneisiin sormiin/varpaisiin eli ns. daktyliitteihin. Niveltulehduksen lisäksi potilailta monesti löytyy nivelen ulkoisia oireita, kuten virtsaputkentulehdus, balaniitti/servisiitti, konjunktiviitti/iriitti (tällöin puhutaan Reiterin syndroomasta) sekä ihomuutoksia. Suurin osa niveltulehduksista paranee ilman komplikaatioita kuuden kuukauden sisällä

Reaktiivisen artriitin diagnostiikka

Varsinaisia diagnostisia kriteerejä ei ole ja tämän takia diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan sekä tietoon siitä, että niveltulehdusta on edeltänyt jokin edellä mainituista infektioista. Mikäli anamnestinen tieto, viljely- ja/tai mikrobivasta-ainenäytteet osoittavat edeltävän infektion olemassaolon, diagnoosi on helppo selkeän kliinisen kuvan ollessa kyseessä. Erotusdiagnostisina sairauksina on muistettava kihti, Lymen tauti, alkava nivelreuma/selkärankareuma, mutta myös septinen artriitti. Lasko ja CRP reagoivat nopeasti ja valtaosalla altistava mikrobi saadaan selville joko värjäys/viljelyllä tai mikrobivasta-ainemäärityksin. Epäselvissä tapauksissa saattaa olla hyötyä HLA-B27 -määrityksestä, joka on positiivinen yli 80 %:lla. Reumatekijä on negatiivinen. Ainoa tapa poissulkea septinen artriitti tai kihti on ottaa nivelnestenäyte. Se on tyypillisesti samea sisältäen 10-50 000 x 106/l leukosyyttiä, joista valtaosa on neutrofiileja. Jos bakteeriviljely/värjäys sekä mikroskoopilla tehty kihtianalyysi ovat negatiivisia, poissulkevat ne septisen artriitin ja kihdin. Aikaisemmin terveeltä potilaalt