Clostridium difficilen ja hypervirulentin clostridium difficilen (027) leviämisen ehkäisy
Yleistä
Mikä on hypervirulentti Clostridium difficile -kanta ja miten siihen suhtaudutaan?
Miten Clostridium difficile -infektio todetaan?
Mitkä ovat CD- infektion oireet ja kenellä tulee epäillä CD-infektiota?
Miten Clostridium difficile -infektioita voidaan ehkäistä, perusperiaatteet
Eristystoimet potilaalle, jolla epäillään tai on todettu CD -infektio
Milloin CD – eristys voidaan purkaa?
Miten potilaita voidaan kohortoida tilanteessa, jossa osastolla on useita CD -infektiopotilaita?
Potilaan ja vierailijoiden ohjaaminen
CD ulosteessa potilaalla, jolla ei ole ripulia eikä muita Clostridium -infektion oireita
Clostridium difficile (CD) on itiöitä muodostava grampositiivinen sauvabakteeri, joka aiheuttaa ripulia ja paksunsuolen tulehdusta. Viime vuosina CD -infektion luonne on muuttunut. Taudin ilmaantuvuus ja vakavat tautimuodot ovat lisääntyneet varsinkin iäkkäillä. Suomessa vuonna 2007 ensimmäisen kerran havaittuhypervirulentti CD (027-kanta) aiheuttaa nyt lisääntyvästi infektioita myös Pirkanmaalla. Erityisen ongelmalliseksi tämän uuden Clostridium-kannan tekee se, että lisääntyneeseen toksiinintuotantoon liittyen hypervirulentti kanta aiheuttaa keski-määrin pidempikestoisempia, herkemmin uusiutuvia, ja vaikeampia infektioita kuin muut CD -kannat. Vaikeita infektioita on esiintynyt erityisesti iäkkäillä potilailla.
CD -infektion keskeiset riskitekijät ovat edeltävä antibioottihoito ja laitoshoito yksikössä, jossa on todettu CD -infektioita. CD -bakteeri leviää kosketustartuntana käsien ja pintojen välityksellä. Keskeisimmät toimet CD -infektioiden ehkäisyssä (sekä tavallinen, että hypervirulentti muoto) ovat kriittinen mikrobilääkepolitiikka ja turhien antibioottihoitojen välttäminen, sekä CD -infektiopotilaiden hoitaminen yksin huoneessa tai kohortoituna kosketustartuntaeristyksessä. Koska pelkkä alkoholihuuhde on tehoton Clostridiumin itiömuotoja kohtaan, pitää kädet pestä saippualiuoksella ennen käsien desinfektiota. Potilaita ja heidän omaisiaan ohjataan aktiivisesti käsien pesuun ja desinfektioon.
Kaikki vuodeosastohoidossa olevat infektioripulipotilaat tulee hoitaa kosketustartuntaeristykses-sä. CD:n mahdollisuus huomioida erityisesti silloin, kun on edeltävä antibiootti- tai laitoshoito-jakso. Vastaus CD -näytteestä saadaan muutamien päivien kuluessa.
Hypervirulenttiin (027) CD -bakteeriin liittyy tiettyjä erityispiirteitä, jonka vuoksi sitä voidaan pitää uudenlaisena sairaalahygienisena ongelmana. 027-kannan toksiinituotanto eli bakteerimyrkyn tuotanto on todettu jopa 20-kertaiseksi tavalliseen Clostridium-kantaan nähden. Kantaan liittyvä tehokas itiöiden tuotanto johtaa siihen, että bakteeri leviää hyvin tehokkaasti laitosolosuhteissa potilaasta toiseen. 027-kannan Clostridium-infektio myös uusiutuu tavanomaista kantaa her-kemmin. Hypervirulenttiin kannan aiheuttamat infektiot ovat olleet keskimäärin vaikeampia kuin muiden kantojen aiheuttamat infektiot ja myös kuolevuus on ollut muita kantoja korkeampi etenkin iäkkäillä.
CD -bakteereita ja itiöitä löytyy runsaasti ripuliulosteesta, potilaan iholta ja lähiympäristöstä ja potilashuoneen pinnoilta, joista se tarttuu helposti henkilökunnan käsiin ja välineisiin. CD tarttuu kosketustartuntana. Itiöiden hyvä säilyvyys kosketuspinnoilla korostaa huolellisen laitossii-vouksen ja käsihygienian tärkeyttä infektion leviämisen ehkäisyssä.
Jos potilaalla epäillään CD -infektiota, hänestä tutkitaan ulosteen Clostridium difficile -viljely (F-CldiVi 3494) ja Clostridium difficile -toksiininosoitus (F-CldiTox 3162). Jos taudinkuva on poik-keuksellisen raju tai kyseessä on uusiutunut ripuli, kannattaa siitä lisätä maininta pyyntöön. Hy-pervirulentti Clostridium difficile (027-kanta) ilmenee samasta Clostridium difficile -viljelynäytteestä kuin tavallinenkin kanta. Hoidon jälkeen oireettomien potilaiden näytteitä ei yleensä kontrolloida.
Potilaalla tulee epäillä CD -infektiota, jos hän on ennen (2-3kk) ripulin alkua saanut antibiootti-lääkitystä tai ollut sairaala/laitoshoidossa. Erityisesti CD -infektiota on syytä epäillä, jos kysees-
sä on todetun tapauksen huonetoveri tai CD -epidemian aikana epidemiaosastolla hoidettu ripu-liin sairastuva potilas.
Poikkeustapauksessa CD -infektio voi kehittyä ilman edeltävää sairaala- tai antibioottihoitoa. Kaikissa vaikeissa ripulitaudeissa CD:n mahdollisuus on pidettävä mielessä.
Clostridium difficile -infektion itämisaika on 1 vrk - 6 viikkoa. CD -infektion (sekä hypervirulentti- että tavallinen CD) keskeisimpiä merkkejä ovat ripuli, vatsakivut, kuume ja tulehdusarvojen ko-hoaminen. Veren valkosolujen määrä voi olla huomattavan korkea. Vaikeat tautimuodot ovat pseudomembranoottinen paksunsuolentulehdus (valemembraaneja paksunsuolen limakalvoilla) ja toksinen megakolon (vaikea paksunsuolen laajenema). Pseudomembranoottisessa paksun-suolentulehduksessa oireina voivat olla raju ripuli, kuumeilu, sepsiksen yleisoireet ja vatsakivut. Ileuksen vuoksi potilas voi oksennella. Toksisessa megakolonissa ripuli voi jopa puuttua suoli-laman vuoksi. Hypervirulentin CD:n on todettu aiheuttaneen keskimäärin vaikeampia taudinku-via verrattuna muihin CD -kantoihin. Pelkän kliinisen kuvan perusteella ei kuitenkaan voi päätellä sitä, minkä CD -kannan infektio on kyseessä.
-
- Varhainen tautiepäily ripulipotilailla, joilla on edeltävä laitoshoitojakso tai antibioottihoito
- Infektioripulipotilaan hoito kosketustartuntaeristyksessä
- Kosketuseristystä jatketaan 2 vuorokautta sen jälkeen, kun potilaan ripuli on loppunut ja suolen toiminta on normalisoitunut.
- Käsien saippuapesu desinfektioaineiden käytön lisäksi.
- Potilaalle opetetaan omatoiminen käsihygienia, erityisesti WC-käyntien yhteydessä
- Potilas ja vierailijat sitoutetaan noudattamaan käsihygieniaa ja heille ohjataan käsien pesu ja käsidesinfektio aina ennen osastolle/potilashuoneeseen tuloa, sekä sieltä poistumisen jälkeen. Kädet pestään ja desinfioidaan wc:ssä käynnin jälkeen.
- Turhien antibioottihoitojen välttäminen, antibioottihoitojen keston rajaaminen. Erityisesti fluorokinolonien käytön rajaaminen vain niihin tilanteisiin, joissa käyttöön on selvät perus-teet.
- Viiveetön tiedonkulku potilassiirroissa yksikköjen välillä. Ripuloivasta potilaasta tiedote-taan seuraavaan hoitoyksikköön hyvissä ajoin ennen siirtymistä ja muistutetaan kosketus-tartuntaeristyksen tarpeesta.
- CD leviää kosketustartuntana. Oireiset potilaat erittävät ympäristöönsä suuria määriä iti-öitä, jotka leviävät suoraan ja välillisesti kosketuspintojen välityksellä.
- Siivoustoimenpiteissä huomioidaan CD:n ominaisuus tuottaa ja tarttua itiöiden avulla (itiö-muotoihin tehoavat siivousaineet)
Jokainen Clostridium difficile -infektiota sairastava potilas hoidetaan kosketustartunta-eristyksessä riippumatta siitä, minkä CD -kannan infektio on kyseessä.
-
- Huonesijoitus
Potilas sijoitetaan yhden hengen huoneeseen ja hänelle varataan oma WC ja pesutilat (ks huonesiivous kohdasta 8). Potilasta neuvotaan välttämään liikkumista yleisissä tiloissa siihen asti, kunnes kosketuseristystoimet voidaan muutoinkin purkaa (≥2 vrk ripulin loppumisesta).
- Käsihygienia
Kädet pestään huolellisesti vedellä ja pesunesteellä, kuivataan ja käytetään käsidesinfektiohuuhdetta ennen ja jälkeen jokaisen potilaskontaktin. Pelkkä käsihuuhde ei riitä poistamaan käsistä bakteerin itiöitä. Suojakäsineiden käyttö ei poista käsien pesu ja desinfektiovelvoitetta. Keinokynsiä tai käsikoruja ei käytetä ja kynsien tulee olla lyhyet.
- Suojaimet
Suojakäsineet Kertakäyttöisiä suojakäsineitä käytetään aina, kun kosketaan potilaaseen, eritteisiin, vuodevaatteisiin tai potilashuoneen pinnoille. Suojakäsineet riisutaan potilashuoneessa ja laite-taan jätteisiin. Suojakäsineiden poistamisen jälkeen pestään ja desinfioidaan kädet.
Suojatakki ja -esiliina Kertakäyttöistä suojatakkia tai -esiliinaa käytetään aina potilaan lähihoidossa, kun ollaan kosketuksissa potilaaseen, eritteisiin tai vuodevaatteisiin. Tarkoituksena on suojata työvaatteiden kontaminoituminen bakteerien itiöillä. Suojatakki ja -esiliina riisutaan potilashuoneessa ja laitetaan huoneen jäteastiaan. Riisumisen jälkeen pestään ja desinfioidaan kädet.
Suu-nenäsuojus
Suu-nenäsuojusta käytetään aina kun on riski veri- tai eriteroiskeista. Lisäksi suu-nenäsuojusta käytetään käsiteltäessä ripulivaippaa tai ripulieritteitä sekä siivottaessa. Suu-nenäsuojus riisutaan ja laitetaan jätteisiin potilashuoneessa, minkä jälkeen pestään ja desinfioidaan kädet.
- Tutkimus- ja hoitovälineistö
Huoneeseen varataan noin vuorokauden käyttötarve potilaskohtaisia tai kertakäyttöisiä hoito- ja tutkimusvälineitä. Esimerkkinä huonekohtaisista tutkimusvälineistä ovat stetoskoopit. Sairauskertomuksia ei viedä potilashuoneeseen.
Monikäyttöiset välineet desinfioidaan huuhteludesinfektiolaitteessa, mikäli ne sen kestävät tai desinfektioaineella (upotus klooriin 5000 ppm 1 tunti, arat materiaalit PeraSafe 10 min.). Ellei välineitä voi upottaa desinfektioaineeseen, pyyhitään se kloori 1000 ppm:llä tai Pe-raSafella.Tutkimusvälineitä ei viedä potilaan luota toiselle ilman, että välineet desinfioidaan tai vaihdetaan puhtaisiin potilaiden välillä. Stetoskooppien desinfektioon käytetään Perasafe-desinfektioainetta.
- Ruokailu
Normaali käytäntö
- Pyykki
Pyykki kerätään huolellisesti eristyshuoneessa pyykkipussiin, joka suljetaan huolella. Pyykki jatkokäsitellään kuten muukin pyykki. Muuten pyykki käsitellään tavalliseen tapaan. Jos tekstiili ei kestä 60 °C pesulämpötilaa, tavallisen pesuaineen mukaan voidaan lisätä Erisan Oxy+ -desinfektiojauhetta. Tuotetta voi ostaa apteekista
- Näytteiden otto ja käsittely
Näytteiden ottaja käyttää suojaimia samoin periaattein kuin hoitohenkilökunta (kohta 3). Näytteenottovälineet huolletaan kuten tutkimus- ja hoitovälineet (kohta 4). Näytteet voidaan lähettää tutkittavaksi tavallista käytäntöä noudattaen. Potilaan eritteet kaadetaan viemäriin. Laboratorionäytetilauksiin laitetaan merkintä kosketuseristys.
- Siivous
Suojaimia käytetään kuten kohdassa kolme on esitetty. Siivouksessa käytetään kertakäyttöisiä siivousliinoja. Siivousvälineet ovat huonekohtaiset ja ne desinfioidaan käytön jälkeen. CD -potilaan huone siivotaan viimeisenä. Huoneen kosketuspinnat siivotaan vähintään kerran vuorokaudessa kloori 1000 ppm -desinfektioaineella. Eritetahrat poistetaan eritetahra-desinfektioaineella kloori 5000 ppm.Pintojen mekaaninen puhdistaminen on tärkeää itiöiden eliminoimiseksi. Desinfektioaineet tehostavat puhdistustulosta. Mikäli huoneessa on pintoja tai välineitä joihin kloori ei käy, käytetään desinfektioon PeraSafea. PeraSafe-liuos valmistetaan erillisen ohjeen mukaan.
Desinfioitavaa pintaa pyyhitään kertakäyttökäsineet kädessä käyttöliuoksella siten, että pinta on koko ajan tasaisen kostea. Potilashuoneen loppusiivous tehdään, kun sairastuneet potilaat ovat poistuneet tai potilaan oireiden loppumisesta on kulunut vähintään 48 tuntia. Huoneen loppusiivous tehdään kloori 1000 ppm:llä (tarvittaessa PeraSafella) ja laitetaan myös väliverhot ja mahdolliset ikkunan sivuverhot pesuun. Tehokkaan itiötuotannon vuoksi erityisesti hypervirulenttiin CD-kantaan (027) liittyy suuri leviämisriski.
Jos osastolla on todettu CD:n leviämistä (mikä tahansa kanta), tai jos CD-potilas on liikkunut oireisena osaston yhteisissä tiloissa, tulee mahdollisimman pian koko osaston kaikki kosketuspinnat ja saniteettitilat desinfioida kertaalleen järjestelmälli-sesti kloori 1000 ppm:llä. Alkusiivouksen jälkeen kosketus- ja tasopinnat pyyhitään huolellisesti desinfektioaineella päivittäin epidemian keston ajan.
CD -potilaan WC siivotaan vähintään kaksi kertaa päivässä kloori 1000 ppm:llä. Pesutilat siivotaan aina käytön jälkeen kloori 1000 ppm:llä. Oleellista siivouksessa on huolellinen, jär-jestelmällinen ja mekaaninen työ, jotta kaikki pinnat (mukaan lukien ovenkahvat, sähkökat-kaisijat) tulee käytyä läpi.
- Jätteet
Eritteelliset vaipat laitetaan jätepussiin, pussi suljetaan ja laitetaan huoneen jätepussiin. Jätepussin vaihdetaan ainakin päivittäin. Eritteitä sisältävät alusastiat ja portatiivit tyhjenne-tään suoraan huuhteludesinfektiolaitteeseen. Jätteiden jatkokäsittely sujuu muuten normaalisti, mutta jätteitä ei pudoteta jätekuilusta vaan ne laitetaan osastolta haettavien jätteiden joukkoon huolellisesti suljettuna ja pakattuna.
- Potilaan kuljettaminen
Potilasta ohjataan pesemään ja desinfioimaan kädet ennen kuljetusta. Kuljetusvälineen kosketuspinnat desinfioidaan kloori 1000 ppm:llä. Kuljettaja pesee ja desinfioi kätensä ennen kuljetusta sekä tarvittaessa kuljetuksen aikana. Käsihuuhdetta, suojakäsineitä, eritetahradesinfektioainetta ja kertakäyttöisiä siivouspyyhkeitä otetaan mukaan kuljetuksen ajaksi. Kuljetuksen aikana syntyneet eritetahrat poistetaan välittömästi eritetahradesinfektioaineella (kloori 5000 ppm). Sairaankuljetukselle annetaan osastolta mukaan pullo kloori 1000 ppm:tä, jotta kuljetuksen jälkeen voidaan desinfioida ambulanssin kosketuspinnat. Ambulanssi siivotaan kuljetuksen jälkeen samoin kuin potilashuone. Sairaankuljetusta on informoitava etukäteen ripuloivasta potilaasta, jolla epäillään tai on todettu CD-infektio.
- Vierailut
Potilaan kanssa tekemisissä oleville henkilöille selitetään noudatettavat erityistoimet sekä käsien pesu ja desinfektio tullessa ja lähtiessä. Vierailija ei tarvitse suojavaatetusta, mikäli hän ei osallistu potilaan lähihoitoon. Mikäli osastolla on epidemia, on hyvä laittaa lisäksi osaston ulko-ovelle tiedote, jossa kerrotaan, että osastolla on ripuliepidemia ja vierailijoiden toivotaan ottavan yhteyttä henkilökuntaan ennen potilashuoneeseen menemistä. Potilaiden kanssa tekemisissä oleville henkilöille selitetään noudatettavat erityistoimet ja neuvotaan käsien pesu ja desinfektio tullessa ja lähtiessä.
- Vainajan käsittely
Vainaja laitetaan normaalikäytännön mukaan.
CD -kanta ei vaikuta eristyksen kestoon. Eristys voidaan lopettaa kahden vuorokauden kulut-tua siitä, kun potilaan ripuli on loppunut. Alle 2-vuotiailla lapsilla eristystoimia jatketaan vain ri-pulin keston ajan, koska bakteeri voi heillä kuulua normaaliflooraan. Ulosteen CD - näytteet otetaan hoidon jälkeen vain, mikäli oireet jatkuvat. Erityisesti hypervirulentin 027-kannan kohdalla taudin uusiutumisriski on kuitenkin huomattava. Jos ripuli uusiutuu, siirrytään takaisin kosketuseristykseen ja otetaan CD-näytteet.
Hypervirulentin (027) ja tavallisen CD -kannan aiheuttamia infektioita sairastavat potilaat tulee hoitaa toisistaan erillään. Tarvittaessa 027-kannan aiheuttamaa infektiota sairastavat voidaan kohortoida keskenään ja tavallista CD -infektiota sairastavat keskenään.
Epidemiatilanteissa voidaan myös hoitohenkilökunta joutua kohortoimaan. Tällöin CD -infektioita hoitaa henkilökunta, joka sen työvuoron aikana ei hoida muita. Vaikka kohortteja muodostettaisiinkin, erityisen hyvää käsihygieniaa (käsien pesu ja desinfektio) ja kosketuseris-tysvarotoimia on noudatettava.
Täysin ulosteinkontinentit tai ulosteella suttaavat potilaat on aina mielekästä pyrkiä hoitamaan yhden hengen huoneessa.
Potilas ja vierailijat ohjataan noudattamaan huolellista käsihygieniaa riippumatta siitä, onko poti-laalla itsellään tai yksikössä todettu CD -infektioita.
Tilanteessa, jossa potilaalla on CD-infektio tai osastolla on todettu useita CD-tapauksia, opaste-taan potilaita ja vierailijoita myös käsien pesuun ennen käsidesinfektiota aina ennen osas-tolle/potilashuoneeseen tuloa, sekä sieltä poistumisen jälkeen. Kädet pestään ja desinfioidaan wc:ssä käynnin jälkeen.
Oireettoman potilaan CD -kantajuutta ei tarvitse tutkia. Jos näyte on otettu, ja CD löytyy, ei oi-reettoman potilaan ulosteen CD -löydös aiheuta erityistoimenpiteitä. Tällainen tilanne voi tulla vastaan esimerkiksi silloin, kun lievä ripuli on jo ehtinyt loppua ennen kuin ulosteviljely on vas-tattu positiiivisena. Jos aiemmin CD:a ulosteessaan kantanut potilas kuitenkin alkaa ripuloida (2kk sisällä), tulee kosketuseritysvarotoimet käynnistää ripeästi.
19.5.2011 7:36
http://www.pshp.fi/default.aspx?contentid=16888
