Satakunnan sairaanhoitopiiri 2009 ANTIBIOOTTIRIPULI JA SEN HOITO Tärkein antibioottiripulin aiheuttaja on Clostridium difficile, joka on itiöllinen bakteeri. Tautia aiheuttavat bakteerikannat tuottvat enterotoksiineja. Antibiooteista johtuva Clostridiumin ylikasvu voi johtaa vaihtelevanasteiseen ripuliin, vatsakipuun ja lämpöilyyn. Itiöt voivat levitä käsien välityksellä henkilöstä toiseen. Ilman tehokkaita toimenpiteitä itiöt voivat säilyä tartunnanvaarallisina erilasilla pinnoilla viikkojen ajan. Sairaalassa antibioottihoitoja saavien potilaiden keskuudessa seurauksena voi olla laajojakin osastoepidemioita. Toisinaan esiintyy vakavia tautimuotoja, joissa suolen seinämässä on katteista tulehdusta (pseudomembranoottinen koliitti), pahimmassa tapauksessa seuraa suolen voimakas tulehdus ja jopa perforaatio. Clostridium difficilen aiheuttama ripuli uusiutuu noin 10-20%:ssa tapauksista. Uusiutunut tauti on useimmiten merkki hygienian pettämisestä, eikä alentuneesta antibioottiherkkyydestä. Clostridium difficilen uusi alatyyppi (Ribotyyppi 027) on aiheuttanut merkittäviä sairaala- ja laitosepidemioita maailmalla ja sitä on todettu myös Satakunnassa. 027-tyyppi tuottaa moninkertaisen määrän toksiineja ja voi johtaa tavanomaista rajumpaan taudinkuvaan potilailla, jotka ovat saaneet laajakirjoisia antibiootteja. Tyypillistä on tartuttavuus ja taudinkuvan pitkittyminen ja ripulin uusiutuminen pian hoidon lopettamisen jälkeen. DIAGNOSTIIKKA Ulosteen Clostridium difficile –tutkimuspaketti <CLOSTRIDIUM DIFFICILE (sisältää osatutkimukset F-CldiVi no 3494 ja F-Cld-Tox no 3162). Terveyskeskuksessa tutkimukse on tilattava erillisinä. Suositellaan molempien osatutkimusten käyttöä. Jos Clostridiu difficile viljely on positiivinen, bakteerikanta lähetetään jatkotutkimukseen Clostridiumdifficile genotyypitystä varten. Tarkoituksena on tunnistaa hypervirulentit 027-kannat ja tätä kautta ehkäistä epidemioiden syntyä. LÄÄKEHOITO Hoitona on antibioottien lopetus mikäli mahdollista. Lievissä tapauksissa avohoidossa ei älttämättä tarvita muuta hoitoa.Haittaavassa ripulissa annetaan ensisijaisena hoitona metronidatsolia 400 -500 mg x 3 suun kautta 10 -14 vrk (tai viikon ajan muun antibiootin loppumisen jälkeen). Jos potilaskäyttää varfariini-lääkitystä (Marevan), INR-arvoa on seurattava huolellisesti. Suun kautta annosteltu metronidatsoli on tehokkaampi, kuin suoneen annettu, mutta jos potila oksentelee, metronidatsolia voidaan antaa myös suoneen 500 mg x 3 iv. Jos taudinkuva on raju tai jos metronidatsoli ei tehoa, voidaan käyttää vankomysiini-kapseleita suun kautta (Vancosin® tai vast.) 125 mg X 4 po. Jos potilas ei pysty ottamaa lääkettä suun kautta vankomysiini voidaan annostella nenämaha-letkuun. Tällöin voidaan käyttää myös iv-valmistetta samoin annoksin nenämahaletkuun. Sen sijaan suoneen annettu vankomysiini-hoito ei tehoa Clostridium difficile koliittiin. Erittäin vaikeissatapauksissa po-vankomysiiniin voidaan kombinoida metronidatsoli iv. Vaikeiss taudinkuvissa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota.Uusiutuvissa tapauksissa hygieniatoimet tarkastetaan. Kiinnitetään erityistä huomiota siivoustoimiin ja siihen, että potilas pesee kätensä aina WC:ssä käynnin jälkeen ja enne ruokailua huolellisesti vedellä ja saippualla ja sen jälkeen desinfioi ne. Uusiutuva tapaukset ovat useimmiten seurausta ns. re-infektiosta eli itiöiden kulkeutumisest uudelleen suolistoon. Jos vaste metronidatsolille oli ollut hyvä, kuuri voidaan uusia ja tarvittaessa voidaan antaa pidempi hoito. Toisen residiivin hoidossa voidaan käyttää vankomysiinia po. Edelleen uusiutuvissa tapauksissa suositellaan infektiolääkäri konsultaatiota. Yhdessä gastroenterologin kanssa infektiolääkäri tällöin harkitsee onkotarpeen tehdä normaaliflooran palautus –toimenpide Ribotyyppi 027:n aiheuttama lievä antibioottiripuli voidaan hoitaa metronidatsolilla. Rajuissa tai toistuvissa taudeissa käytetään suun kautta annettavaa vankomysiiniä. Ribotyyppi 027 vaatii usein tavanomaista pidempää hoitoa. Vaikeissa tapauksissa, epidemioiden yhteydessä, uusiutuvissa tapauksissa sekä ribotyyppi 027:n hoidossa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota. Tukihoitona voidaan käyttää ns. probiootteja eli maitohappobakteereita tai Saccaromyces boulardia (Precosa®) sisältäviä tuotteita. Kaikki suolentoimintaa hidastavat lääkkeet (esim.opiaatit ja loperamidi) tulisi lopettaa, happosalpaajalääkityksiä tulisi käyttää varoen ja erityisesti uusiin antibioottihoitoihin on suhtauduttava kriittisesti Lisäksi seuraavat: ERISTÄMINEN, KÄSIHYGIENIA, SUOJAINTEN KÄYTTÖ, PYYKKI, JÄTTEET, TUTKIMUS- JA HOITOVÄLINEET SIIVOUSTOIMET: SIIVOUS ERISTÄMISEN AIKANA, LOPPUSIIVOUS, SIIVOUSTOIMET OIREIDEN LOPPUMISEN JÄLKEEN, EPIDEMIA OSASTOLLA  löytyvät alla mainitun linkin kautta, kuten koko pdf-tiedote: http://www.satshp.fi/pls/wportal/docs/PAGE/TIETOPANKKI/TARTUNTATIEDOT/OHJEET/RIPULIOHJEET/ANTIBIOOTTIRIPULI%20JA%20SEN%20HOITO_2009.PDF JATKOHOITO Jos potilaan vointi sallii, Clostridium difficile tai ribotyyppi 027 löydös ei ole este potilaa kotiuttamiselle.Jos potilas ripuloi, turhia siirtoja laitoksesta tai osastolta toiseen on vältettävä. Epidemiatilanteessa potilaat pyritään kuitenkin keskittämään ja kohortoimaan. Jos potilassiirto tehdään, on vastaanottavaa yksikköä ehdottomasti etukäteen ennen siirtoa informoitava potilaan ripulitaudin syystä ja eristys- ja varotoimista. Kun suunnitellaan potilaan siirtoa pitkäaikaislaitokseen, suositellaan asiasta ilmoittamaan aluehygieniahoitajalle, jotta tarvittava opastus voidaan järjestää

 

Clostridium difficile -ripuli kotihoidossa -potilasohje