GRAPHIC _______design
 

 

Clostridium difficile -bakteerin aiheuttama ripuli (antibioottiripuli)

Lääkärikirja Duodecim
5.3.2012
infektiosairauksien erikoislääkäri Jukka Lumio

Clostridium difficile -bakteeri on yleinen antibioottiripulin aiheuttaja. Bakteeri aiheuttaa epidemioita sairaaloissa ja laitoksissa, joissa potilaat ovat iäkkäitä tai huonokuntoisia ja saavat usein antibioottihoitoja.

C.difficile kuuluu terveenkin ihmisen suoliston bakteeristoon. Se löydetään suurimmalta osalta vastasyntyneistä. Varhaislapsuudesta alkaen se käy harvinaisemmaksi niin että terveitä aikuisilta sen löytää enää muutamalta prosentilta. Esiintyessään normaalin suolen bakteeriston joukossa, se ei aiheuta sairautta eikä tartunta kautta uhkaa muita.

Bakteeri tuottaa desinfektoivia aineita kestäviä itiöitä. Itiöt säilyvät pitkiä aikoja vuodevaatteissa, lattialla ja muilla huoneen pinnoilla. Itiöt kuoriutuvat elimistöön päästessään, ja bakteeri alkaa uudelleen lisääntyä sille suotuisissa elinolosuhteissa.

Harmittoman, terveilläkin olevan bakteerin, ohella on myös myrkkyjä (toksiineja A ja B) tuottavia C. difficile -bakteerikantoja. Ne aiheuttavat ripulitauteja ja äärimmillään henkeä uhkaavan paksunsuolen tulehduksia.

Esiintyvyys

C. difficile on noroviruksen jälkeen Suomen toiseksi yleisin ripulin aiheuttaja. Sen aiheuttamia ripulitauteja todetaan vuosittain noin 6 000–7 000, eli yhtä paljon kuin kampylobakteerin ja salmonellan ripuleita yhteensä. Toisin kuin viimeksi mainitut, C- difficile -ripulit on lähes aina saatu kotimaassa. Taudin voi saada yhtä hyvin kotona kuin sairaalainfektionakin. Sairaaloissa C. difficile aiheuttaa vaikeasti hallittavia osastoepidemioita.

2000-luvun alussa Pohjois-Amerikassa ja Keski-Euroopassa alkoi levitä uusi C. difficile -kanta (027 kanta). Epidemia saavutti Etelä-Suomen syksyllä 2007, ja se on levinnyt hitaasti kaikkialle maahan. Kun uusi 027 bakteeri tuli "vanhan" C. difficilemme rinnalle, kaikkien C. difficile -ripulien määrä lisääntyi. Nykyään kuudesosa C. difficile -ripuleista on 027 bakteerin aiheuttamia. 027 -bakteerikanta tuottaa enemmän myrkkyä kuin perinteinen C- difficile -kantamme.

Riskitekijät

C. difficile -ripuli alkaa harvoin näennäisesti aivan itsestään. Yleisimmin sen saamiseen altistavat antibioottikuuri, suurissa leikkauksissa käyminen ja yleiskuntoa voimakkaasti heikentävä yleissairaus. Kaksi kolmesta taudista alkaa nimenomaan antibioottikuurin aikana tai välittömästi sen jälkeen. Kefalosporiini, amoksisilliini, fluorokinolonit ja klindamysiini ovat yleisimmät C. difficile -ripulia edeltäneet antibiootit. Antibiootit aiheuttavat ripuleita myös suoraan "kemiallisesti". Kaikista antibioottia saaneista 2–5 % saa haittavaikutuksena ripulin. Näistä ns. antibioottiripuleista vain pieni osa on C. difficlen aiheuttamia.

Oireet ja taudin kulku

Tyypilliset antibioottiripulin oireet ovat pahanhajuinen vatsan löysyys tai reipaskin vesiripuli, johon voi liittyä vatsakipuja ja -arkuutta. Pahoinvointi, oksentelu ja selvä kuume kuuluvat harvoin tavalliseen antibioottiripuliin (ne ovat tyypillisiä ruokamyrkytyksille ja virusripuleille). C.difficilen aiheuttama ripulia ei yleensä voi oireiden perusteella erottaa muusta antibioottiripulista. Antibioottiripuli, kuten antibiootin käynnistämä C. difficileripulikin, paranee yleensä itsestään muutamassa päivässä, jos antibioottihoito voidaan lopettaa.

C. difficile aiheuttaa pienelle osalle ripulin saaneusta, yleensä muutenkin huonokuntoisille, henkeä uhkaavan tautimuodon, pseudomembranoottisen koliitin (paksunsuolen tulehduksen, PMC:n). Tässä yleensä korkeakuumeisessa muodossa ripulina alkanut tauti voi yhtäkkiä kääntyä ummetukseksi ja lisääntyviksi vatsakivuiksi ja ulosteissa (jos niitä tulee) näkyy usein runsaasti verta. Tämä tautimuoto vaatii usein kirurgisen hoidon ja tauti saattaa olla kuolemaksikin. Pseudomembranoottisia koliitteja todetaan Suomessa vain muutamia vuosittain. Joidenkin tutkimusten mukaan 027 -bakteeri aiheuttaa tämän vakavan taudin useammin kuin muut C. difficile -bakteerit.

Milloin lääkäriin?

Jos epäilee antibioottiripulia on aina syytä ottaa yhteyttä antibiootin määränneseen lääkäriin ja kysyä pitääkö antibiootti lopettaa tai vaihtaa ja voiko sen turvallisesti tehdä? Lääkärin vastaanotolle on syytä mennä, jos ripuliin liittyy korkea kuume, vatsakivut ovat ankaria, ulosteessa on verta, tai pahoinvointi estää riittävän nestehukkaa korvaavan juomisen (ks.«Turistiripuli»1).

Diagnoosi ja hoito

C. difficile -ripuli tunnistetaan toteamalla pikatestillä sen tuottama myrkky ulosteesta tai viljelemällä bakteeri ulosteessa ja osoittamalla että tämä kanta tuottaa myrkkyä. Hoito aloitetaan yleensä jo ennen vastausten saamista. Pseudomembranoottinen koliitti todetaan paksunsuolen tähystyksellä.

C. difficilen aiheuttaman ripulin hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Ensimmäinen toimenpide on lopettaa mahdollisesti käytössä oleva antibioottihoito, jos se turvallisesti on mahdollista. Nestehukka on korvattava juomalla runsaasti tai, jos se ei vakavissa sairaalahoitoon johtaneissa tapauksissa onnistu, antamalla nestettä suoneen. Lääkehoitona annetaan metronidatsolitabletteja tai vankomysiinikapseleita 7 tai 10 päivän ajan. Lähes kaikki paranevat tämän hoidon aikana, mutta 10–20 %:lla oire uusii joitakin päiviä lääkehoidon loppumisen jälkeen. Tällöin sama hoito voidaan uusia tai käyttää vaihtoehtoisia lääkkeitä. Näyttää siltä, että 027 -kannan aiheuttama tauti uusii helpommin kuin muut C. difficile -ripulit. Noin yhdellä sadasta uusiminen tulee kerta kerran perään, jolloin voidaan ajautua pitkiin lääkehoitoihin. Sitkeimmissä tautikierteissä on hoidoksi käytetty lähiomaisen ulosteesta otettujen "terveiden" suolistobakteerien siirtämistä peräruiskeena tai tähystimen kautta (ns. ulostesiirto). Se näyttää olevan tehokas ja turvallinen hoitokeino.

Sairaaloissa C.difficile -ripulia sairastavat potilaat hoidetaan ripulin keston ajan erillään muista potilaista omissa huoneissa tartuntojen estämiseksi.

Ehkäisy

Luotettavaa keinoa C. difficile -ripulin ennaltaehkäisyyn ei ole. Suun kautta annettava suoliston mikrobikorvaushoito (bakteerivalmisteet) ei ole täyttänyt sille asetettuja toiveita. Maitohappobakteerit (probiootit) eivät ole riittävän tehokkaita C. difficilen syrjäyttämisessä suolistosta. Jos henkilöllä on ollut aiemmin C. difficile -ripuli, laktobasillivalmisteita tai Saccharomyces boulardii -hiivavalmistetetta voidaan antaa antibioottihoitojen yhteydessä. Hyöty lienee kuitenkin vähäinen.

C. difficile -ripuli uusiutuu helposti, ja siksi tulisi välttää "turhia" varmuuden vuoksi, esimerkiksi todennäköiseen virusinfektioon, annettavia antibioottikuureja. Toistuvien antibioottiripulien hoito on vaativaa ja se tulisi keskittää samalle hoitoon perehtyneelle lääkärille.

Huolellinen käsihygienia on välttämätön ehkäistäessä C.difficilen leviämistä. Käsien saippuapesu tulee suorittaa huolellisesti lämpimällä vedellä, ja sen jälkeen kädet tulee kuivata hyvin kertakäyttöiseen paperikäsipyyhkeeseen. C.difficile -bakteerin itiöt eivät kuole desinfioivien käsihuuhteiden vaikutuksesta. Siksi alkoholikäsihuuhde ei korvaa käsien saippuavesipesua eikä lisää pesun tehoa.

 

http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00806

 

 

Satakunnan sairaanhoitopiiri 2009

ANTIBIOOTTIRIPULI JA SEN HOITO

Tärkein antibioottiripulin aiheuttaja on Clostridium difficile, joka on itiöllinen bakteeri. Tautia aiheuttavat bakteerikannat tuottvat enterotoksiineja. Antibiooteista johtuva Clostridiumin ylikasvu voi johtaa vaihtelevanasteiseen ripuliin, vatsakipuun ja lämpöilyyn. Itiöt voivat levitä käsien välityksellä henkilöstä toiseen. Ilman tehokkaita toimenpiteitä itiöt voivat säilyä tartunnanvaarallisina erilasilla pinnoilla viikkojen ajan. Sairaalassa antibioottihoitoja saavien potilaiden keskuudessa seurauksena voi olla laajojakin osastoepidemioita.
Toisinaan esiintyy vakavia tautimuotoja, joissa suolen seinämässä on katteista tulehdusta (pseudomembranoottinen koliitti), pahimmassa tapauksessa seuraa suolen voimakas tulehdus ja jopa perforaatio.
Clostridium difficilen aiheuttama ripuli uusiutuu noin 10-20%:ssa tapauksista. Uusiutunut tauti on useimmiten merkki hygienian pettämisestä, eikä alentuneesta antibioottiherkkyydestä.
Clostridium difficilen uusi alatyyppi (Ribotyyppi 027) on aiheuttanut merkittäviä sairaala- ja laitosepidemioita maailmalla ja sitä on todettu myös Satakunnassa. 027-tyyppi tuottaa moninkertaisen määrän toksiineja ja voi johtaa tavanomaista rajumpaan taudinkuvaan potilailla, jotka ovat saaneet laajakirjoisia antibiootteja. Tyypillistä on tartuttavuus ja taudinkuvan pitkittyminen ja ripulin uusiutuminen pian hoidon lopettamisen jälkeen.

DIAGNOSTIIKKA

Ulosteen Clostridium difficile –tutkimuspaketti <CLOSTRIDIUM DIFFICILE (sisältää osatutkimukset F-CldiVi no 3494 ja F-Cld-Tox no 3162). Terveyskeskuksessa tutkimukse on tilattava erillisinä. Suositellaan molempien osatutkimusten käyttöä. Jos Clostridiu difficile viljely on positiivinen, bakteerikanta lähetetään jatkotutkimukseen Clostridiumdifficile genotyypitystä varten. Tarkoituksena on tunnistaa hypervirulentit 027-kannat ja tätä kautta ehkäistä epidemioiden syntyä.

LÄÄKEHOITO

Hoitona on antibioottien lopetus mikäli mahdollista. Lievissä tapauksissa avohoidossa ei älttämättä tarvita muuta hoitoa.Haittaavassa ripulissa annetaan ensisijaisena hoitona metronidatsolia 400 -500 mg x 3 suun kautta 10 -14 vrk (tai viikon ajan muun antibiootin loppumisen jälkeen). Jos potilaskäyttää varfariini-lääkitystä (Marevan), INR-arvoa on seurattava huolellisesti. Suun kautta annosteltu metronidatsoli on tehokkaampi, kuin suoneen annettu, mutta jos potila oksentelee, metronidatsolia voidaan antaa myös suoneen 500 mg x 3 iv. Jos taudinkuva on raju tai jos metronidatsoli ei tehoa, voidaan käyttää vankomysiini-kapseleita suun kautta (Vancosin® tai vast.) 125 mg X 4 po. Jos potilas ei pysty ottamaa lääkettä suun kautta vankomysiini voidaan annostella nenämaha-letkuun. Tällöin voidaan käyttää myös iv-valmistetta samoin annoksin nenämahaletkuun. Sen sijaan suoneen annettu vankomysiini-hoito ei tehoa Clostridium difficile koliittiin. Erittäin vaikeissatapauksissa po-vankomysiiniin voidaan kombinoida metronidatsoli iv. Vaikeiss taudinkuvissa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota.Uusiutuvissa tapauksissa hygieniatoimet tarkastetaan. Kiinnitetään erityistä huomiota siivoustoimiin ja siihen, että potilas pesee kätensä aina WC:ssä käynnin jälkeen ja enne ruokailua huolellisesti vedellä ja saippualla ja sen jälkeen desinfioi ne. Uusiutuva tapaukset ovat useimmiten seurausta ns. re-infektiosta eli itiöiden kulkeutumisest uudelleen suolistoon. Jos vaste metronidatsolille oli ollut hyvä, kuuri voidaan uusia ja tarvittaessa voidaan antaa pidempi hoito. Toisen residiivin hoidossa voidaan käyttää vankomysiinia po. Edelleen uusiutuvissa tapauksissa suositellaan infektiolääkäri konsultaatiota. Yhdessä gastroenterologin kanssa infektiolääkäri tällöin harkitsee onkotarpeen tehdä normaaliflooran palautus –toimenpide
Ribotyyppi 027:n aiheuttama lievä antibioottiripuli voidaan hoitaa metronidatsolilla.
Rajuissa tai toistuvissa taudeissa käytetään suun kautta annettavaa vankomysiiniä.
Ribotyyppi 027 vaatii usein tavanomaista pidempää hoitoa.
Vaikeissa tapauksissa, epidemioiden yhteydessä, uusiutuvissa tapauksissa sekä ribotyyppi 027:n hoidossa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota.
Tukihoitona voidaan käyttää ns. probiootteja eli maitohappobakteereita tai Saccaromyces boulardia (Precosa®) sisältäviä tuotteita. Kaikki suolentoimintaa hidastavat lääkkeet (esim.opiaatit ja loperamidi) tulisi lopettaa, happosalpaajalääkityksiä tulisi käyttää varoen ja erityisesti uusiin antibioottihoitoihin on suhtauduttava kriittisesti

Lisäksi seuraavat:

ERISTÄMINEN, KÄSIHYGIENIA, SUOJAINTEN KÄYTTÖ, PYYKKI, JÄTTEET, TUTKIMUS- JA HOITOVÄLINEET
SIIVOUSTOIMET: SIIVOUS ERISTÄMISEN AIKANA, LOPPUSIIVOUS, SIIVOUSTOIMET OIREIDEN LOPPUMISEN JÄLKEEN, EPIDEMIA OSASTOLLA
 

löytyvät alla mainitun linkin kautta, kuten koko pdf-tiedote:

http://www.satshp.fi/pls/wportal/docs/

PAGE/TIETOPANKKI/TARTUNTATIEDOT/

OHJEET/RIPULIOHJEET/ANTIBIOOTTIRIPULI%20JA%20

SEN%20HOITO_2009.PDF

JATKOHOITO

Jos potilaan vointi sallii, Clostridium difficile tai ribotyyppi 027 löydös ei ole este potilaa kotiuttamiselle.Jos potilas ripuloi, turhia siirtoja laitoksesta tai osastolta toiseen on vältettävä.
Epidemiatilanteessa potilaat pyritään kuitenkin keskittämään ja kohortoimaan. Jos potilassiirto tehdään, on vastaanottavaa yksikköä ehdottomasti etukäteen ennen siirtoa informoitava potilaan ripulitaudin syystä ja eristys- ja varotoimista. Kun suunnitellaan potilaan siirtoa pitkäaikaislaitokseen, suositellaan asiasta ilmoittamaan aluehygieniahoitajalle, jotta tarvittava opastus voidaan järjestää